Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Remboursement, ALD, mutuelles...
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Max_Moonlight
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Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Max_Moonlight » 19 févr. 2021 16:37

Bien le bonjour ! ;)

J'ouvre un enième topic sur la question de l'entente préalable car malgré mes recherche sur le forum, il me manque quelques infos.

Jai rencontré mon futur chir le dr. R de Paris et en effet, comme je l'avais lu sur le forum, il demande de faire une entente préalable pour la mastectomie.

Dans mon cas, ça ne va pas le faire car je ne suis pas hormoné et ne compte pas l'être tant que je ne me serai pas fait opérer, et je n'ai pas de suivi psy depuis 2 ans. Mon futur chirurgien m'a donc fait comprendre que sans papier cosigné par un endoc', un psy, et lui-même, je n'ai aucune chance d'être remboursé.

Seulement, en faisant mes recherches j'ai appris que cette demande d'entente préalable était illégitime car l'acte de mastectomie totale codée QEFA019 n'y est pas soumise et est sensée être prise en charge par la sécu sans poser de question. (hors dépassements d'honoraire bien sûr)
J'ai appris aussi que les critère d'admissibilités n'ont pas de valeur légale et datent de l'époque où le "transsexualisme" était encore considéré comme une maladie mentale, ce qui a évolué depuis.

J'ai donc peu de chance que ma demande aboutisse, j'en ai conscience, mais il faut que je tente quelque chose. Je m'en voudrais de ne pas avoir fais tout ce qui est en mon pouvoir :non: . Mais pour cela j'ai besoin de savoir quoi dire à ma CPAM pour leur rappeler ce que je viens de résumer plus haut. Je compte ajouter une lettre à mon dossier mais je ne sais pas exactement quels textes de lois leur citer, mis à part un screen de ce site :hum: : https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam ... de=QEFA019

En fouillant sur ce forum j'ai obtenu un max d'informations c'est clair, et pour cela je vous en suis extrêmement reconnaissant. C'est grâce à vous toustes que j'ai appris tout ce que je sais aujourd'hui. Mais là, pour expliquer à une administration qu'elle a tort, dans une lettre, avec tous les textes de lois à l'appui, je me sens un peu désarmé... C'est pourquoi je demande votre aide. Je ne veux pas abuser de votre temps ni vous demander de me prendre par la main, mais si vous avez un modèle de lettre à recopier par exemple, ou des liens vers les textes de loi en question ce serait génial.

Merci de m'avoir lu et passez une bonne journée. :coucou:

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Thomas Gandalf » 19 févr. 2021 16:55

Si ça peut t'aider, voici la lettre que j'avais adressé à la CPAM (c'était celle d'Evry et c'est passée, ils m'ont répondu que l'acte demandé n'était pas soumis à l'entente préalable, ce qui équivaut à accord).
J'ai mis les infos sur mon parcours hormonal et administratif à contre coeur, mais je m'étais dit que ça maximiserait mes chances...
Madame, Monsieur,

Après des années de mures réflexions, j’ai commencé une transition de genre en décembre 2018, puis ma transition médicale courant 2019. J’ai été accompagné pour cela par le Dr. P., psychiatre. J’ai pu ainsi commencer un traitement hormonal masculinisant en juin 2019. On m’a également accordé ma demande d’ALD pour mes soins en rapports avec ma transition en octobre 2019. Au niveau administratif, j’ai pu changer mon prénom auprès de l’état civil en décembre 2019.

La prochaine étape dans mon parcours est la mastectomie, qui est un stade primordial et très attendu pour moi, qui me permettra d’être bien plus à l’aise et en phase avec mon corps et d’évoluer beaucoup plus sereinement dans l’espace public.

Je vous joins donc ma demande d’accord préalable pour une mastectomie totale ainsi qu’un certificat co-signé par les professionnels de santé qui m’accompagnent dans ma transition depuis Avril 2019 mentionnant leur accord sans réserve pour cette mastectomie.

J’ai conscience que dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM), la mastectomie (QEFA019) est désignée comme n'étant pas soumise à entente préalable et que le suivi psychiatrique de deux ans n’est plus obligatoire (la directive de 1989 traitant de ce sujet ayant été cassée par la cour de cassation en 2004 et ainsi que jugée illégitime par le Défenseur des Droits).

Afin de vous permettre de vous faire une meilleure idée de mon parcours et du bien fondé de ma demande, vous trouverez également ci-joint l’attestation réalisée par le Dr. P. ainsi que ma première ordonnance de testostérone.


En vous remerciant du temps que vous passerez à étudier mon dossier et au regard bienveillant que vous accorderez à ma demande,
Je n'avais pas mis de screen pour supporter mes allégations à propos de la cour de cassation et du défenseur des droits, je m'étais dit que juste le mentionner ferait l'affaire, mais je pourrais te trouver les sources si tu veux !

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Dag » 19 févr. 2021 18:04

Hello,

Je pense qu'il faut faire un peu comme Thomas si tu es contraint de demander une entente préalable. C'est à dire expliquer ton cas et indiquer que tu connais tes droits comme il le fait dans son texte.

Je pense aussi qu'il est utile d'imprimer la page du site de la CCAM qui indique explicitement que l'entente préalable n'est pas nécessaire

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Max_Moonlight » 21 févr. 2021 16:12

Merci beaucoup Thomas Gandalf et Dag pour vos éclaircissement ! (y)

C'est super gentil de m'avoir carrément montré ta lettre Thomas Gandalf. D'ailleurs je suis allé checker le site de Défenseur des Droit et j'ai trouvé exactement ce dont tu parlais : "Décision-cadre du Défenseur des droits n°2020-136"

A présent je vois mieux où je vais. Je vais leur citer des extraits de ce fameux document qui reprend tout ce que j'ai lu sur le forum depuis le début ! <3 Et raconter un peu ma vie lol. :chut:
L'important étant d'être le plus direct et synthétique possible.

Allez au boulot ! :mrgreen:

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par couss » 21 févr. 2021 16:31

Après si il y a refus tout de même, il faut réfléchir aussi à ce que tu veux faire. Refuser de plier en reculant ton opération et les attaquer au tribunal ou accepter malgré tout un refus.
Avec la cpam 72, j'ai aidé quelqu'un à monter tout un dossier dans lequel je citais aussi le rapport du défenseur des droits, je citais aussi le jugement de magnus dans lequel la cpam 29 était contrainte d'accepter l'entente préalable, mais ils ont refusé la 1ere fois et après avoir fait appel de la décision.
L'opération a eu lieu grâce à une cagnotte ouverte en ligne finalement, mais la personne ne se voyait pas reculer l'opération donc il n'y a pas eu de procès.
Impose ta chance, serre ton bonheur et va vers ton risque. À te regarder, ils s'habitueront.
René Char.

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Maxime8 » 22 févr. 2021 12:20

Question bête... S'il y a refus, on ne peut pas leur réenvoyer le dossier en espérant que ça tombe sur une autre personne qui, elle, acceptera ?

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Max_Moonlight » 22 févr. 2021 14:34

Maxime8 a écrit :
22 févr. 2021 12:20
Question bête... S'il y a refus, on ne peut pas leur réenvoyer le dossier en espérant que ça tombe sur une autre personne qui, elle, acceptera ?
J'imagine que toutes les décisions sont enregistrées informatiquement. T'imagines, la personne travaillant à la sécu qui accepte une demande qui a déjà reçue un refus juste avant ? Elle risquerait de se faire virer.

Nan nan, le plus simple c'est de soudoyer. Un petit billet de 100 dans le dossier mine de rien... 8-)

Je rigole bien sûr ! :mrgreen:

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Max_Moonlight » 22 févr. 2021 14:41

couss a écrit :
21 févr. 2021 16:31
Après si il y a refus tout de même, il faut réfléchir aussi à ce que tu veux faire. Refuser de plier en reculant ton opération et les attaquer au tribunal ou accepter malgré tout un refus.
Je ne me vois pas aller jusqu'au tribunal. Et effectivement, j'aimerais vraiment ne pas avoir à repousser la date de mon opération.

Mais c'est bien de réfléchir dès à présents à ce que je ferais en fonction de ce qui arrive. C'est cool que tu me le rappelles ;)

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Legna » 03 mars 2021 14:52

Salut ! Je suis en plein dans la même galère depuis quelques mois. Ca y'est je me suis fait opérer parce que j'avais les moyens mais je ne compte pas les lâcher tout de suite pour autant. Je sais que c'est possible de faire recours même une fois l'opération passée donc c'est pas une obligation de décaler la date, juste pour info.
Courage avec tout ça !

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Re: Demande d'aide : dossier entente préalable mastectomie

Message par Max_Moonlight » 30 mars 2021 15:57

Je donne des nouvelles sur la suite de l'histoire : mon dossier avait été reçu par la CPAM le 04/03/21 et j'ai reçu leur réponse le 25/03/21 soit pile 3 semaines plus tard. Ils ont refusé ma demande.
Si d'autres personnes qui dépendent de la CPAM 93 passent par ici, c'est chaud si on a pas les justificatifs demandés ! :(

Je ne dis pas ça pour décourager qui que ce soit, juste pour informer, le mieux reste de tenter sa chance, comme ça pas de regret. :rainbow:

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