Entente préalable

Les différentes techniques de mammectomie, les photos, les questions et les réponses
Killian5
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Entente préalable

Message par Killian5 » 26 juin 2020 06:48

Salut,

Je voudrais me faire opérer par le Dr B. (Lyon). Pour bénéficier de l'entente préalable, est-ce que les deux ans de suivi psy demandés doivent obligatoirement venir de la gretis/ sofect ou c'est possible de faire passer ça par un psychiatre en privé ?
Merci d'avance.

couss
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Re: Entente préalable

Message par couss » 26 juin 2020 07:55

Non tu peux passer par le privé et cette demande de 2 ans de suivi psy est illégale, il ne faut pas hésiter à leur rappeler
Impose ta chance, serre ton bonheur et va vers ton risque. À te regarder, ils s'habitueront.
René Char.

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Re: Entente préalable

Message par Max804 » 26 juin 2020 07:57

Salut,

Bon déjà l'entente préalable pour la mammec c'est illégal...mais bon il est vrai que B (Lyon) en demande (à la tête du client) et que la sécu les accorde de maniere aleatoire. En revanche rien à voir avec le grettis / la sofect. Un suivi en privé ne pose pas de pb en soi...

Dag
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Re: Entente préalable

Message par Dag » 26 juin 2020 09:58

Tu peux rappeler dans la demande que l'entente préalable n'est pas un pré-requis dans le code la sécu. Et tu peux aussi rappeler que par conséquent, il n'y a aucun critère de durée de suivi psychiatrique.

Et effectivement, tu peux aller voir le psychiatre de ton choix pour avoir une attestation.

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Re: Entente préalable

Message par Zakarias » 05 sept. 2020 14:53

Bonjour,

Je me renseigne de plus en plus pour la chirurgie du torse, comme je suis à 9 mois sous T et que ça me tarde vraiment de me débarrasser de ma poitrine.
En cherchant un peu les "prérequis" pour se faire opérer, je suis tombé plusieurs fois sur ce terme : Entente préalable, avant de voir ce topic.

Ca consiste en quoi, au juste cette "entente préalable" ?

Même si cette demande des deux ans de suivi est illégale, si le chir les exige, on ne pourra pas le forcer à nous opérer non plus. Et je n'ai pas envie de me rabattre sur un chir "au rabais" à cause de ça. D'autant que j'ai eu tout le mal du monde a ENFIN décrocher mon 1er rdv psy : plus d'un an d'attente... mais fort heureusement j'ai eu l'attestation du premier coup, et j'ai complètement snobé le suivi du coup, n'en ressentant pas du tout le besoin.
Donc j'ai pour ainsi dire aucun suivi psy. Et mon RDV date de novembre 2019. Ca fait même pas un an. Or si les chir exigent ces deux de suivi psy, honnêtement, je ne me vois pas me trimballer mon 90D encore un an.

Je ne mets pas de Binder pour justement éviter de niquer ma peau, je ne supporte évidemment pas les soutifs et me rabats sur les brassières de sport, mais heh... un 90D, ca se planque pas easy, c'est gros comme le nez au milieu de la figure.

Du coup, cette histoire d'entente préalable et ces deux ans de suivi psy, ça me prend le cœur en otage, là...

Dag
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Re: Entente préalable

Message par Dag » 05 sept. 2020 18:05

Une entente préalable consiste à envoyer un dossier à la sécurité sociale en amont d'un acte médical pour obtenir son accord pour remboursement. En fait, il s'agit d'une entente préalable pour la prise en charge de l'acte et pas pour sa réalisation. Ici, l'entente préalable n'étant pas un pré-requis au titre du code de la sécu pour la mammec, la demande n'est pas fondée, ni aucun critère associé (durée de suivi psy...). Le fait d'avoir un refus d'entente préalable de la part de la sécu ne veut pas dire que l'on ne peut pas se faire opérer, seulement que l'on ne sera pas remboursé et donc que ça sera plus cher. En résumé, le fait de ne pas avoir 2 ans de psy va peut-être poser problème pour ton remboursement car la sécu abuse mais cela ne t'empêche pas de te faire opérer par un chirurgien compétent.

Il faut distinguer ce que demande le chir de ce que demande la sécu, en théorie et en pratique:
- Les chir ont des demandes différentes: certains demandent un certificat psy d'autres pas, certains demandent que l'on soit sous T, d'autres pas. Certains demandent à ce que l'on fasse une entente préalable pour le remboursement sécu. Si l'entente préalable est refusée, il arrive que le tarif soit différent (part sécu en plus en gros), mais le chir peut opérer. Tu peux parcourir le forum pour voir les chir qui ne demandent pas d'entente préalable, ceux qui en demandent une mais qui opèrent quand même en cas de refus.
- Quand on fait une demande d'entente préalable pour la mammec auprès de la sécu, certaines caisses se basent sur un protocole non valable et obsolète qui demande 2 ans de suivi psy.

Si ton chir t'impose l'entente préalable, tu peux:
- essayer de lui dire qu'il ne devrait pas le demander (ce n'est pas un pré-requis officiel pour cette opération)
- faire la demande mais faire valoir tes droits auprès de la sécu en indiquant bien dans le dossier que tu sais parfaitement qu'ils n'ont aucune base pour refuser et que tu ne devrais même pas avoir à faire cette demande. Tu peux notamment te baser sur le code de la CCAM de l'opération et sur la condamnation de la sécu devant le tribunal des affaires sociales (il y a un sujet sur le forum là-dessus). En cas de refus, il est possible de tenter une conciliation puis d'aller devant le tribunal, ce qui peut prendre du temps.

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Re: Entente préalable

Message par Zakarias » 07 sept. 2020 14:27

Oh là là, mais c'est du grand n'importe quoi !!

D'un coté, je peux comprendre que les chirurgiens la demandent cette entente préalable. Ils veulent être payé, les cocos, et c'est bien normal. D'autant que si la sécu ne faisait pas de prise en charge, je ne pourrais ABSOLUMENT pas me la payer cette opé. Déjà que pour les dépassements d'honoraires ça va me prendre un temps considérable à mettre de coté...

Cependant, je suis sous ALD 31, et la prise en charge des opérations fait partie de l'ALD, c'est même tout l'intérêt. Donc en fait, si on suit la logique, en effet on ne devrait même pas avoir à faire cette demande d'entente préalable, puisqu'en m'accordant l'ALD, concrètement, cette entente est tacite mais belle et bien présente. Donc ça devrait être une simple formalité type "confirmez bien noir sur blanc que vous prenez en charge", en aucun cas ils devraient la refuser cette entente.

Purée, mais ça me fait flipper maintenant, cette histoire. J'ai l'impression que tout est fait pour tester notre détermination à chaque étape, pour nous pousser à renoncer, c'est dingue.

Dans tous les cas, merci pour les infos Dag, ça m'aide beaucoup !

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Re: Entente préalable

Message par morgann » 07 sept. 2020 16:42

Les deux ans de suivi psy que demande la sécu pour l'entente préalable ne veut pas forcément dire voir un psy pendant 2ans.

Dans mon cas j'ai vu un psy 2-3fois au début de ma transition qui n'en avait rien à péter de ma tronche et s'intéressait plus à mon porte monnaie qu'autre chose. Puis j'ai vu un psy il y a 1an et demi juste avant mon rdv avec le chir (B de Lyon) pour avoir une attestation au cas où il en demande.

Au final la lettre pour la sécu a été écrit de manière à ce que j'ai commencé mon suivi avec le psy A il y a x année et que maintenant c'est le psy B qui me suis 👍

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Re: Entente préalable

Message par Dag » 07 sept. 2020 17:03

Zakarias a écrit :
07 sept. 2020 14:27
Cependant, je suis sous ALD 31, et la prise en charge des opérations fait partie de l'ALD, c'est même tout l'intérêt. Donc en fait, si on suit la logique, en effet on ne devrait même pas avoir à faire cette demande d'entente préalable, puisqu'en m'accordant l'ALD, concrètement, cette entente est tacite mais belle et bien présente. Donc ça devrait être une simple formalité type "confirmez bien noir sur blanc que vous prenez en charge", en aucun cas ils devraient la refuser cette entente.
Attention, l'ALD 31 ne peut servir qu'à être pris en charge à 100% sur la part sécu de l'opération. Or, ce qui coûte cher en privé sont les dépassements d'honoraires qui vont de 500 à plus 5000 euros (en général plutôt entre 1500 et 3000) que les chir peuvent fixer librement selon leur convention avec la sécu. L'Ald ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires et ne sert pas à grand chose pour les opérations.

L'intérêt d'avoir un remboursement sécu (Ald ou pas) est que cela déclenche derrière un remboursement partiel ou total par ta mutuelle des dépassements d'honoraires, selon ton contrat.

Mais je te rejoins sur l'absurdité générale de la sécu. Il faut comprendre le truc comme "tout est bon pour refuser de rembourser" chez certaines caisses

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Re: Entente préalable

Message par Zakarias » 07 sept. 2020 18:12

Dag a écrit :
07 sept. 2020 17:03
Zakarias a écrit :
07 sept. 2020 14:27
Cependant, je suis sous ALD 31, et la prise en charge des opérations fait partie de l'ALD, c'est même tout l'intérêt. Donc en fait, si on suit la logique, en effet on ne devrait même pas avoir à faire cette demande d'entente préalable, puisqu'en m'accordant l'ALD, concrètement, cette entente est tacite mais belle et bien présente. Donc ça devrait être une simple formalité type "confirmez bien noir sur blanc que vous prenez en charge", en aucun cas ils devraient la refuser cette entente.
Attention, l'ALD 31 ne peut servir qu'à être pris en charge à 100% sur la part sécu de l'opération. Or, ce qui coûte cher en privé sont les dépassements d'honoraires qui vont de 500 à plus 5000 euros (en général plutôt entre 1500 et 3000) que les chir peuvent fixer librement selon leur convention avec la sécu. L'Ald ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires et ne sert pas à grand chose pour les opérations.

L'intérêt d'avoir un remboursement sécu (Ald ou pas) est que cela déclenche derrière un remboursement partiel ou total par ta mutuelle des dépassements d'honoraires, selon ton contrat.

Mais je te rejoins sur l'absurdité générale de la sécu. Il faut comprendre le truc comme "tout est bon pour refuser de rembourser" chez certaines caisses
Ah oui oui, bien entendu, je parlais juste de la partie sécu également. J'ai bien conscience que les dépassements d'honoraires sont pour ma part, mais du coup, tu m'apprends que grâce à cette entente, je peux avoir toute ou partie des dépassements de remboursés par la mutuelle. Et ça, c'est vachement bien. Bon la mutuelle de mon taf est PLUS QUE POURRIE, mais je peux me renseigner pour savoir si un certain échelon me permettrait d'accéder à un remboursement et si ça vaudrait le coup/coût.
Même si cette entente n'est pas une obligation, en soit, ça peut être pas mal. Même pour nous, on part peut-être plus serein sur l'aspect financier. Même si ça reste vraiment absurde, oui. Ça quand il s'agit de lâcher des thunes, ils font tout pour nous décourager et qu'on lâche l'affaire. Ils peuvent bien aller se faire voir, tiens. J'vais pas vendre un ventricule pour faire enlever les nichons, non plus !

morgann a écrit :
07 sept. 2020 16:42
Les deux ans de suivi psy que demande la sécu pour l'entente préalable ne veut pas forcément dire voir un psy pendant 2ans.

Dans mon cas j'ai vu un psy 2-3fois au début de ma transition qui n'en avait rien à péter de ma tronche et s'intéressait plus à mon porte monnaie qu'autre chose. Puis j'ai vu un psy il y a 1an et demi juste avant mon rdv avec le chir (B de Lyon) pour avoir une attestation au cas où il en demande.

Au final la lettre pour la sécu a été écrit de manière à ce que j'ai commencé mon suivi avec le psy A il y a x année et que maintenant c'est le psy B qui me suis 👍
Okey, bon ça va d'un coté si on est pas obligé d'avoir un suivi constant, régulier, etc. Mais pour le coup, j'ai juste eu un seul et unique rdv. Je devrais donc peut-être songer à prendre un rdv histoire de faire un point pour feindre le suivi. Mais il n'empêche qu'en novembre, je n'aurai toujours qu'un an de "suivi".
Si je fais ce bilan avec la psy et que je lui parle de l'opération, je pourrai peut-être lui gratter une attestation pour l'opération ? Cela suffirait-il à compenser ces 2 ans de suivis ?

Après je dis ça, mais avec les délais des chirurgiens, ça se trouve d'ici que je passe sous le scalpel, il y aura vraiment les deux ans.
Rien que d'y penser, que c'est dans si longtemps, ça me met la boule au ventre. Mais là, j'y peux rien. D'autant que je suis moyen chaud pour programmer l'opération sans avoir les thunes de côté. Si j'ai pas le temps d'économiser, j'aurai l'air bien con.

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