CEC et mammectomie

Remboursement, ALD, mutuelles...
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MlleWilliam
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CEC et mammectomie

Message par MlleWilliam » 14 juil. 2020 09:26

Salut !

J'ai entendu dire que si notre CEC était fait, la mammectomie pouvait revenir moins chère car ce n'est plus considéré comme de la chirurgie esthétique. Quelqu'un a des infos dessus ? Comment ça marche ? Est-ce que c'est les dépassements d'horaires qui sont moins chers ? Ou l'opération en elle même (ce qui serait donc inutile pour moi car j'ai l'ald) ? Ce serai vraiment cool si ça me permet de me faire opérer par un chirurgien bien mais absolument pas dans mes moyens en temps normal (comme B. à Lyon par exemple)

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Thomas Gandalf
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Re: CEC et mammectomie

Message par Thomas Gandalf » 14 juil. 2020 10:41

Tout dépend des chirurgiens ! Certains baissent leurs prix, je me souviens en effet avoir lu ca, mais quand j'avais eu un rdv avec R. Il m'avait dit de ne surtout pas changer ma civilité sur ma carte vitale car je ne serais pas aussi bien remboursé.

Dag
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Re: CEC et mammectomie

Message par Dag » 14 juil. 2020 11:25

Bonjour,

Il y a plusieurs possibilités et tous les chirurgiens ne procèdent pas de la même façon après un CEC, sachant que les codes secu ne sont pas conditionnés ou reliés à un genre particulier à l'état-civil :
- certains vont utiliser le code secu gynécomastie
- d'autres vont continuer à utiliser le code secu de mammectomie
Les montants de remboursement sécu sont à peu près les mêmes pour les deux opérations.

Dans les deux cas, les chir en question appliquent alors un tarif qui tient compte du fait que la secu rembourse sa part et ne demandent pas d'entente préalable, considérant qu'il n'y aura pas de blocage au remboursement secu. Les chirurgiens demandent en général des dépassements d'honoraires qu'il peuvent fixer librement selon leur convention avec la sécu. Et comme ils sont certains de toucher de l'argent de la secu, les dépassements d'honoraires sont un peu plus faibles mais restent substantiels.
Du coup, je dirais que les chir ne baissent pas leurs prix mais s'adaptent pour toucher à peu près la même chose au global.

Attention, les dépassements d'honoraires des chirurgiens ne sont pas couverts par l'ALD, quel que soit l'état-civil.

couss
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Re: CEC et mammectomie

Message par couss » 14 juil. 2020 11:49

En fait le CEC pousse surtout certains chirurgiens comme B à Lyon à ne pas demander d'entente préalable (ce qu'ils n'ont normalement pas à demander même sans CEC). Donc pas de risque de refus de prise en charge.
Mais ça ne concerne que quelques chirurgiens et ton ALD ne te permettra pas d'être remboursé des dépassements d'honoraires, seule une bonne mutuelle le fait. Le Dr B a de bons résultats mais certains font aussi bien pour beaucoup moins cher et sans demander d'entente préalable.
Impose ta chance, serre ton bonheur et va vers ton risque. À te regarder, ils s'habitueront.
René Char.

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Re: CEC et mammectomie

Message par cathbad » 26 juil. 2020 10:40

Dag a écrit :
14 juil. 2020 11:25
... sachant que les codes secu ne sont pas conditionnés ou reliés à un genre particulier à l'état-civil
Alors j'en ai parlé vite fait avec le docteur S. à Amiens avec qui je viens d'avoir ma péri (avant de voir ce post, c'est bête!). J'ai ma nouvelle carte vitale depuis un mois, donc le premier rendez-vous avec lui était avec du 2. Il m'a dit que pour moi ça ne changeait pas grand chose car petite opération, mais pour des plus grosses mammec (je crois qu'il m'a dit plus de 300g), on est beaucoup moins bien remboursé avec un numéro 1 qu'avec un numéro 2. Comme j'ai une mémoire de poisson rouge je ne sais plus s'il parlait des remboursements de sécurité sociale ou de mutuelle (ou les deux ?)
C'était en tout cas lié au code sécu qui n'est pas le même pour les "petites" et "groses" mammec.

Dans tous les cas ses dépassements d'honoraires sont les mêmes, quelque soit ton numéro de SS

Dag
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Re: CEC et mammectomie

Message par Dag » 26 juil. 2020 11:24

Pour les grosses poitrines où le chir retire plus de 300g par côté, le code sécu "réduction mammaire" peut être utilisé. La sécu rembourse un plus haut montant pour cette opération que pour la mammec. C'est probablement ce dont parlait le chir. La sécurité sociale ne semble pas poser de problème pour les remboursements pour les personnes trans, contrairement au code "mammectomie" où beaucoup de gens se voient réclamer une entente préalable (contraire au code) qui peut être refusée sous de mauvais prétextes. Du coup, c'est une forme de sécurité d'obtention du remboursement si l'on satisfait le critère de masse de glande retirée.

En fait, en théorie le numéro de sécu ne devrait pas jouer, mais en pratique, il semble que ce soit le cas. C'est dur de faire des généralités parce que les chir ont leurs habitudes avec les caisses de la sécu, n'ont pas tous eu des problèmes avec et sont plus ou moins prêts à s'arranger pour que leurs patients se fassent rembourser. Mais, des chir n'utilisent pas la réduction mammaire si l'on a un code sécu "1", considérant que la sécu ne posera pas de problème à un homme qui ne veut pas avoir de poitrine et remboursera, donc ne font pas de demande d'entente préalable et utilisent le code sécu "mammecs". En raccourci, dans cette configuration, tu es mieux remboursé avec un 2 qu'avec un 1 dans ton numéro de sécu.

Pour une petite poitrine, ce que j'explique dans mon premier post s'applique. Les montants de remboursement gynécomastie et mammecs donnent accès au même niveau de remboursement. Par contre, avec un numéro "1" et un code mammec, il y a une certitude de remboursement. Tandis qu'avec le numéro "2", il y a un risque que la sécu refuse. On a plus affaire à un problème de refus qu'à une différence de montant (il y a un côté binaire remboursé ou pas remboursé), mais le résultat est qu'il y a un risque de ne pas être remboursé avec un numéro 2 et pas avec un numéro 1.

Pour la mutuelle : selon les contrats, il n'est les montants des remboursements sont en général un certain pourcentage de la base de remboursement sécu ou des frais réel (=total). Du coup, dans le premier cas, plus le remboursement sécu est élevé, plus le remboursement de la mutuelle l'est aussi.

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Re: CEC et mammectomie

Message par Dag » 26 juil. 2020 11:50

Et j'ai oublié un truc.

Sur les dépassements d'honoraires, c'est le chir qui choisit ce qu'il veut faire, probablement selon son expérience avec les caisses de sécu. Si l'on prend les trois exemples cités dans ce sujet, on voit que les chirs font différemment. Mon interprétation est la suivante : d'après ce tu dis, le Pr S ne change pas ses honoraires, utilise les codes mammec et réduction mammaire et ne demanderait pas d'entente préalable. Des témoignages sur le Dr B de Lyon montrent qu'il fait varier ses honoraires de façon à toucher le même montant total et demande une entente préalable pour le code mammec avec des critères aléatoires (numéro de sécu 2, parfois l'âge peut jouer). Il y a des indications comme quoi le Dr R de Paris utilise les deux codes, demande une entente préalable pour "mammec et numéro 2", fait varier ses honoraires de façon à toucher le même montant total.

C'est ma compréhension et interprétation de ce qui a été remonté ici et ailleurs. Il est tout à fait possible que je me trompe, au moins en partie ou que les pratiques des chir changent. Et comme le disait Couss au début, d'autres chirs sont moins chers et font encore différemment, parfois sans entente préalable.

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Re: CEC et mammectomie

Message par cathbad » 28 juil. 2020 15:23

Merci Dag pour ces éclaircissements. C'est sacrément le bazar quand même...

Vu ce que tu dis et le peu dont je me souviens de la discussion avec le chir d'Amiens, j'ai l'impression que lorsqu'on a un code de SS en 1, il utilise systématiquement le code "mammec" quelle que soit l'opération (donc avec un faible remboursement), et pas le code "gynécomastie" (ou "réduction mammaire", vu ce que tu dis je crois comprendre que c'est la même chose) pour les grosses poitrines, ce qui engendre dans ce dernier cas un moins bon remboursement que si on a un code de SS en 2 (car le code "gynécomastie" serait alors possible).

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Re: CEC et mammectomie

Message par Dag » 28 juil. 2020 16:15

Pour récapituler, parce qu'avec mes trois messages précédents, ce n'est forcément clair: il y a trois façons de coder l'opération. Aucun de ces actes n'est normalement associé à un numéro de sécu 1 ou 2. Par contre, on peut observer que les chir ont leurs usages.:
- Mastectomie totale: https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam ... de=QEFA019
Le code le plus classique, utilisé par quasiment tous les chirurgiens, le moins bien remboursé par la sécu des trois.

- Réduction mammaire: https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam ... de=QEMA013
Le code utilisé pour les poitrines dont on retire plus de 300g/sein au cours de l'opération. En général utilisé pour les numéros de sécu 2, je pense que les chir doivent se dire que ça ne passera pas auprès de la sécu de demander une réduction mammaire pour un numéro de sécu 1 (en mode, "mais pourquoi un homme voudrait juste réduire sa poitrine ?"). C'est l'opération qui donne le plus haut niveau de remboursement sécu parmi les 3.

- Gynécomastie: https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam ... de=QEFA002
En théorie une opération prévue pour les hommes qui ont un développement de glande mammaire. Utilisé pour les hommes cis ou les hommes trans avec un numéro 1 en numéro de sécu. Un peu mieux remboursé que la mastectomie, mais la différence n'est pas énorme.

Sachant que dans tous les cas, le remboursement sécu est de l'ordre d'une centaine d'euros et que les dépassements d'honoraires sont plutôt supérieurs à 1000 (jusqu'à près de 5000), pour moi l'enjeu est:
- de se garantir le remboursement sécu afin que derrière, la mutuelle puisse prendre en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires. Et donc cela pourrait justifier l'usage que font certains chir des codes.
- et ensuite d'avoir le meilleur niveau de remboursement sécu possible pour maximiser le remboursement par la mutuelle si notre contrat rembourse un certain pourcentage de la base de remboursement sécu. Si le contrat s'intéresse aux frais réels, ça ne fera pas de différence.

Donc par exemple, utiliser la réduction mammaire et quand on a la "malchance" d'avoir une forte poitrine permet de faire coup double.

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