Trans District

Alors là je connais pas trop... J'ai trouvé ce document (très utile en cas d'insomnie) qui détaille tous les principes de remboursement par rapport à la sécu : https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upl ... ncipes.pdf. En gros quand le praticien est secteur 2 ou secteur 1 à dépassement permanent, et non-adhérent à un contrat de régulation des tarifs (OPTAM ou OPTAM-CO), il a le droit de pratiquer des dépassement d'honoraires libres ("avec tact et mesure" ça m'a bien fait rire), le remboursement est défini selon la grille du secteur 2 et les dépassements ne sont pas pris en charge.
Du coup pour tous les praticiens en privé ça dépend de si il est conventionné, si oui en secteur 1 ou 2, si il est adhérent etc.

Il est de secteur 2. C'est sans doute pour ça... Merci pour ces recherches supplémentaires.

Bonjour,

Dag a écrit : ↑

05 mai 2021 00:38

- En principe, je suppose que la sécu ne devrait pas pouvoir revenir sur une décision d'entente préalable même si tu changes de numéro de sécu.

La CNAM vient de me rappeler par rapport à ça, effectivement si l'entente préalable est validée elle reste valable même si mon numéro de sécu change. Ce qui est important c'est que le dossier soit complet d'un point de vue médical pour que le médecin conseil prenne sa décision. Ça m'enlève un poids, je vais pouvoir faire mon CEC sans regrets

Alors quelques nouvelles (pas bonnes hum).
Mon entente préalable a été refusée car je n'ai pas 2 ans de suivi psy. J'avais pourtant bon espoir parce que j'ai reçu un courrier affirmant que "Après vérification du dossier, je vous informe que : Il n'y a pas d'avis du contrôle médical pour la demande d'entente préalable du 26/04/2021. C'est par conséquent un accord au niveau de cette prestation." Mais d'après M. ça ne suffit pas parce que la demande est faite dans le cadre de l'ALD pour dysphorie de genre et du coup...? j'avoue j'ai pas trop compris les implications mais bon, visiblement l'Hôpital Européen ne se contente pas d'un accord par défaut parce qu'il n'y a pas besoin d'accord. Donc M. a fait jouer son réseau et finalement un Médecin Conseil lui a répondu par mail que mon EP était refusée. J'ai reçu une semaine plus tard la notification de refus sur mon compte, sans précision sur le suivi psy, simplement "J'ai le regret de vous informer que suite à l'avis émis par le Médecin Conseil, la Caisse Primaire ne peut prendre en charge les frais de chirurgie, car : les certificats du 26/04/2021 et du 03/05/2021 ne contiennent pas les éléments attendus".
M. m'a filé un modèle de lettre pour le recours que j'ai envoyé à la CRA (Commission de Recours Amiable) et j'ai saisi le Défenseur des Droits. J'espère que ça aboutira sans avoir besoin de retourner au tribunal...

C'est franchement abusé.
J'ai monté tout un dossier auprès de la cpam 72 qui avait refusé une entente préalable. Au départ au pretexte que le code ne figurait pas dans les actes ccam (alors qu'on leur avait envoyé la capture d'écran de leur page Web avec l'acte correspondant) et après menace et saisine du défenseur des droits, ils ont répondu qu'ils avaient refusé à cause de l'ald qui demandait un suivi psy de 2 ans mais qu'en effet rien n'oblige un patient à passer par son protocole d'ald même si l'opération y figure. On peut très bien s'en passer et donc partir sur la voie du privé, en partant du principe que cette opération ne requiert pas d'entente préalable donc ta 1ere réponse était valable. Là pour le coup c'est la chirurgienne ou l'hôpital qui n'ont pas géré.

Envoi moi ton adresse mail par mp pour que je te file le dossier avec la réponse de la CPAM 72 qui a finalement accepté de rembourser.

Oui je suis deg parce que j'ai le sentiment qu'en cherchant absolument à ce qu'un Médecin Conseil mette son nez dans mon dossier on a un peu cherché la merde quoi.
En plus aujourd'hui j'ai reçu la réponse de ma mutuelle : "Nous vous informons que les éléments du devis ne nous permettent pas d’établir une estimation pour le motif suivant : La base de remboursement Sécurité sociale ne correspond pas à la cotation. Aussi, nous vous invitons à nous faire parvenir un nouveau devis du professionnel de santé. Toutefois, nous vous informons que dans le cadre de votre garantie pour les dépassements d’honoraires, nous interviendrons pour l'année 2021 en complément et après participation de l'Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite de la dépense engagée à hauteur de : 50% de la base de remboursement Sécurité Sociale pour les actes de chirurgie et anesthésie (option tarifaire non Optam/Optam-Co du ou des praticiens)."
Parce que sur mon premier devis avec prise en charge à 100% le tarif sécu était de 408.38€ et sur le devis prise en charge à 65% c'est 464.92 €. Il y a surement une explication mais je comprend rien et j'ai marre. En plus M. est partie en vacances et elle revient le 24 Août

Ok je t'envoie ça merci

Rien à voir mais je pense que mon sujet est pas dans la bonne section, c'est possible de le déplacer dans "Sécurité Sociale, Mutuelle et Remboursement" ?