Normalement, d'après la classification commune des actes médicaux (CCAM), la mastectomie totale codée QEFA019 n'est pas soumise à entente (ou accord) préalable. A la base, quand on est obligé de faire une mastectomie suite à un cancer, on est remboursé automatiquement sans rien demander en avance. Mais, de ce que j'ai compris, dans certaines région de France, la sécu n'aime pas les personnes trans et leur demande un dossier particulier pour qu'iels aient le droit d'être remboursé•e•s pour leur mammec'.
Le dossier doit comprendre le formulaire d'accord préalable rempli et un certificatif cosigné par le chirurgien, un endocrinologue et un psychiatre, justifiant ainsi d'un suivi de 2 ans minimum par ces 2 derniers. Pour faire court, la sécu demande à ce qu'on soit sous THS (hormonothérapie) et suivi par un psychiatre (donc pas psychologue, ni psychothérapeute) depuis au moins 2 ans pour avoir le droit qu'elle prenne en charge les opérations.
Cette demande n'a aucune base légale et ne repose que sur des recommandations qui datent de 1989 de la Haute Autorité de Santé (HAS) quand le "transsexualisme" était encore considéré comme une maladie psy.
Donc c'est injuste, obsolète et même pas légal mais les CPAM de certaines régions de France continuent malheureusement de demander ce fameux justificatif.
Je t'invite à explorer la section "Sécurité sociale, mutuelles et remboursement" de ce forum. C'est là que j'ai trouvé toutes ces infos. Tu fais une recherche avec les terme "entente préalable" et tu en sauras d'avantage.
Donc, pour répondre à ta question, le Dr R. demande à tous les clients de faire cette fameuse demande d'accord préalable (tous ceux qui n'ont pas fait de CEC et ont moins de 300g à retirer de chaque côté). Il prérempli sa partie du formulaire et nous le donne pour qu'on remplisse la notre. Ensuite c'est à nous de l'envoyer à la CPAM. Le Dr. R n'a aucun pouvoir sur la décision de la sécu, il ne fait que suivre les règles qui lui sont imposées. C'est à la CPAM de décider si on "mérite" qu'elle nous rembourse ou pas. Cette demande en elle-même ne sert à rien au Dr R, c'est uniquement à nous qu'elle sert. (et à notre compte en banque
)
Quoi qu'il arrive, remboursement ou pas, le Dr R peut opérer en privé. Tout dépend de si on a les moyens de tout payer de notre poche ou pas.
Le truc avec la CSS c'est qu'à la base, elle interdit aux médecins de demander des dépassement d'honoraire. C'est pas comme avec les autres mutuelles où le médecin choisi ses tarifs et où on est remboursé plus tard (tout ou en partie) par la mutuelle. Je suis pas encore allé voir un spécialiste depuis que je l'ai, mais je n'ai rien eu à avancer auprès d'un médecin généraliste, à la pharmacie ou au labo. On n'est pas remboursé plus tard puisqu'on n'avance même pas les frais, on ne paye rien dès le départ.
Du coup, si les médecins demandent malgré tout des dépassements d'honoraire, comme les 500€ de l'anesthésiste pour l'opération par exemple, je ne pense pas qu'il soit possible par la suite d'envoyer un devis à la CSS pour lui demander un remboursement. Elle ne fonctionne pas comme ça. Sachant aussi que pour qu'une mutuelle rembourse quelque chose, il faut d'abord que la sécu ai pris en charge ce soin.
Si je ne me trompe pas, la CSS est directement rattachée à la CPAM, ce n'est pas un organisme différent.
Je me fais opérer dans un mois et ça fait 2 semaines que j'ai envoyé ma demande d'accord préalable à ma CPAM (93). En théorie on est sensé avoir une réponse au bout de 2 semaines, mais en pratique les délais sont plus longs.
Pesro je n'ai aucun suivi psy et je ne prends pas de THS, du coup je n'ai pas pu envoyer les justificatifs demandés à ma CPAM. Ce que je leur ai envoyé par contre, c'est une capture d'écran du site de la CCAM qui indique que la mastectomie n'est pas soumise à entente préalable et une lettre écrite par une association trans pour leur rappeler que leur demande est illégale et que traiter différemment les personnes cis des personnes trans est une injustice.