Entente préalable

[Dag]

J'ai bien conscience que les dépassements d'honoraires sont pour ma part, mais du coup, tu m'apprends que grâce à cette entente, je peux avoir toute ou partie des dépassements de remboursés par la mutuelle. Et ça, c'est vachement bien. Bon la mutuelle de mon taf est PLUS QUE POURRIE, mais je peux me renseigner pour savoir si un certain échelon me permettrait d'accéder à un remboursement et si ça vaudrait le coup/coût.
Même si cette entente n'est pas une obligation, en soit, ça peut être pas mal. Même pour nous, on part peut-être plus serein sur l'aspect financier. Même si ça reste vraiment absurde, oui. Ça quand il s'agit de lâcher des thunes, ils font tout pour nous décourager et qu'on lâche l'affaire. Ils peuvent bien aller se faire voir, tiens. J'vais pas vendre un ventricule pour faire enlever les nichons, non plus !

Le fait que la sécu rembourse une partie fait que ta mutuelle va se déclencher (en fonction du contrat). Pour savoir à quel remboursement tu peux prétendre, il faut leur envoyer le devis du chirurgien ou bien connaître son contrat. Il y a tellement d'écarts entre les mutuelles qu'on ne peut pas faire de généralités.

En fait comme la sécu devrait rembourser même sans entente préalable et ne devrait pas refuser une demande d'entente préalable, ce déclenchement de la mutuelle devrait être systématique, selon la mutuelle et le contrat de chaque individu.
Le problème est que la demande d'entente préalable est contraire au code de la sécu et que des demandes sont rejetées car elles ne répondent pas à des critères qui sont eux-mêmes invalides. C'est donc injuste (au titre du code) et cela crée des inégalités de traitement entre les personnes pour l'accès aux soins. Il n'y aucune raison valable qui fait que j'ai été remboursé sans faire d'entente préalable à un endroit et un moment donné avec un certain chir alors qu'une autre personne se fait jeter lors d'une demande d'entente préalable ailleurs au même moment.

Du coup, à cause de cette déviation, avec certains chir, il peut en effet être plus rassurant de faire l'entente préalable d'un point de vue financier. Malheureusement, ça entretient le système. Ceci dit, je ne jette pas la pierre à ceux qui subissent, ça n'est si simple à appréhender, surtout quand le chir dit que c'est la procédure standard. Et tout le monde n'a pas le temps et/ou les moyens de se battre.

[Zakarias]

Le fait que la sécu rembourse une partie fait que ta mutuelle va se déclencher (en fonction du contrat). Pour savoir à quel remboursement tu peux prétendre, il faut leur envoyer le devis du chirurgien ou bien connaître son contrat. Il y a tellement d'écarts entre les mutuelles qu'on ne peut pas faire de généralités.

En fait comme la sécu devrait rembourser même sans entente préalable et ne devrait pas refuser une demande d'entente préalable, ce déclenchement de la mutuelle devrait être systématique, selon la mutuelle et le contrat de chaque individu.
Le problème est que la demande d'entente préalable est contraire au code de la sécu et que des demandes sont rejetées car elles ne répondent pas à des critères qui sont eux-mêmes invalides. C'est donc injuste (au titre du code) et cela crée des inégalités de traitement entre les personnes pour l'accès aux soins. Il n'y aucune raison valable qui fait que j'ai été remboursé sans faire d'entente préalable à un endroit et un moment donné avec un certain chir alors qu'une autre personne se fait jeter lors d'une demande d'entente préalable ailleurs au même moment.

Du coup, à cause de cette déviation, avec certains chir, il peut en effet être plus rassurant de faire l'entente préalable d'un point de vue financier. Malheureusement, ça entretient le système. Ceci dit, je ne jette pas la pierre à ceux qui subissent, ça n'est si simple à appréhender, surtout quand le chir dit que c'est la procédure standard. Et tout le monde n'a pas le temps et/ou les moyens de se battre.

Oui je vois en effet. En somme, ils brassent beaucoup d'air. C'est malheureux d'avoir à se battre autant en fonction de où et par qui on veut se faire opérer. Et puis je suppose que ça dépend également pas mal des caisses et du chargé de traitement de la demande.

Je te remercie mille fois pour toutes ces informations, elles me sont très précieuses ! Je les garde bien de côté pour ma rencontre avec le chir.

[Alexou]

Bon ça fait un moment que j'essaie de bien comprendre tout ça mais c'est pas facile ! Si on ne demande rien, qu'on fait l'opération, en théorie on doit être remboursé parce qu'il n'y a pas d'entente préalable obligatoire c'est ça ?

[Dag]

Bon ça fait un moment que j'essaie de bien comprendre tout ça mais c'est pas facile ! Si on ne demande rien, qu'on fait l'opération, en théorie on doit être remboursé parce qu'il n'y a pas d'entente préalable obligatoire c'est ça ?

Oui c'est ça pour la part sécu.

Pour la mutuelle, cela dépend de ce que tu as comme contrat.

[couss]

En gros, une mammec est automatiquemsent prise en charge par la secu, on ne demande pas de demande préalable c'est à dire l'autorisation par la secu d'être opéré. Mais certains chir demandent une entente préalable en prétextant que pour une mammec de transition, c'est différent. Or accorder des droits différents en raison de l'identité de genre de la personne c'est discriminatoire. Le problème c'est que certaines Cpam sont transphobes, quand le chir ne dit rien, elles voient un numéro de secu qui commencent par 2 pour une mammec, elles ne se posent pas de questions et se disent que tu es une femme cis. Mais lorsque le chir demande une entente préalable, ça te grille auprès de la cpam. Si celle ci est transphobe, elle va te mettre des bâtons dans les roues en prétextant que tu ne remplies pas les conditions. Si la cpam te refuse l'entente préalable, ça veut dire que la secu ne prend pas en charge. Or une mutuelle rembourse en fonction du tarif de prise en charge de la secu (ex: le contrat de ta mutuelle dit qu'elle prend 300% du tarif secu lors d'une opération, ça signifie que si la secu rembourse 100 euros sur une opération, ta mutuelle te remboursera 300 euros). Donc si la secu rembourse 0 euros, la mutuelle rembourse aussi 0 euros. Tout est donc à ta charge.

[Zakarias]

Ça reste vraiment insensé !

Quand on fait une demande d'ALD 31, si on la fait, l'opération est mentionnée dans le parcours et les frais à prévoir.
Alors qu'ils accordent l'ALD en toute connaissance de cause pour dire ensuite "Ah non non, les trans ça devrait pas exister, pas d'opé !".

Ça me rend dingue l'absurdité de la sécu pour ça !

[Killian5]

De toute façon mon psy ne veut pas entendre parler de ma transition car il ne comprend pas ma situation, il refuse de me faire une ald mais veut savoir comment se passent mes relations sexuelles donc pour l'attest c'est mort...

[couss]

C'est à ton médecin traitant de faire l'ALD.
Pour le psy, tu peux en changer si celui ci ne te convient pas.

[erwan-63]

slt killian5
de quelle region es tu ?

[Killian5]

Hello @erwan, je suis en Rhône-Alpes

@couss malheureusement je ne peux pas changer comme ça, ça m'a pris des années pour trouver celui-là, obtenir un rdv et bâtir une relation de confiance, je ne recommencerai pas tout à zéro. Le truc pour ma généraliste c'est qu'elle sait que j'ai une ald psy donc je crains qu'elle ne veuille connaître l'avis de mon psy ; de toute façon n'importe quel.le médecin peut voir que je suis en invalidité en passant ma carte vitale, et j'en ai marre d'être obligé de mentir à tous les professionnel.les de santé à propos de ma santé mentale pour pouvoir transitionner.