Remboursement mammec docteur M. Marseille

[WizKy]

Bonjour tout le monde,

J'ai eu mon premier rdv pour la mammec avec le Dr. M à Marseille et j'ai quelques interrogations auxquelles je n'ai pas trouvé de réponse sur les autres sujets. J'ai l'ALD, je suis hormoné et suivi par un psy depuis décembre 2020. Elle m'a fait une demande d'entente préalable en indiquant "Actes devant être dispensé : QEMA013 mastectomie bilatérale de ré-assignation de genre avec conservation des PAM sur lambeaux dermiques". J'ai déjà fait signer le certificat tripartite par mon endoc et mon psy.

- Sur le site de la CCAM ce code correspond à une réduction mammaire avec prévision d'enlever au moins 300g de matière de chaque côté, et "justifiable par photographie pré-opératoire". Comme précisé sur ce topic https://www.forum-ftm.fr/viewtopic.php?f=11&t=2473 sur le devis qu'elle m'a fourni pour envoyer à la mutuelle le remboursement sécu est de 408.38 €. Seul pb, je passe en péri, j'ai un bonnet A déjà bien réduit par la testo et l'idée de retirer 300g de chaque côté me semble hautement improbable. Du coup je ne comprend pas trop pourquoi elle a choisi ce code (fin je me doute que c'est pour avoir un meilleur remboursement), est-ce que la sécu peut demander un compte-rendu de l'opé ou des photos pré-op ? Est-ce qu'elle se serait pas trompé vu que l'entente préalable ne mentionne pas de réduction mammaire ?

- Idem que Scoobert (https://www.forum-ftm.fr/viewtopic.php?f=11&t=2964) elle m'a dit qu'il fallait absolument pas que je change mon numéro de sécu pour être remboursé, qu'elle pourrait plus mettre un code mastectomie mais gynécomastie et que du coup c'est 2 fois moins remboursé. Or moi j'était resté avec l'idée que le remboursement des mammec étaient systématiquement accepté par la sécu quand on avait un 1, donc j'ai speed pour déposer mon dossier de CEC et j'ai l'audience dans 1 mois. Elle m'a conseillé de demander à reporter le jugement, je vous laisse imaginer la tête de 3 pieds de long que je faisais J'ai aucune envie de demander à ce que le jugement soit suspendu (déjà je sais même pas si ça se fait), en plus comme j'ai pas de date d'opé, qu'elle va peut être changer d'hôpital et qu'il y a un tas d'opé qui ont été reportée depuis le début de l'année qu'il faut faire passer en priorité, ça voudrait dire reporter à une date inconnue, potentiellement dans longtemps, j'ai pas envie que mon dossier traîne au tribunal ad vitam eternam. Depuis je me suis renseigné, si j'ai bien compris on peut utiliser les codes mastectomie même avec un numéro 1 mais en pratique ça dépend de comment le chir à l'habitude de traiter avec la sécu. Bref je sais pas trop où je vais avec mon pavé, je crois que je me demande si l'entente préalable est accepté avec mon numéro actuel et qu'il change avant l'opé, qu'est ce qui se passe, je serais quand même remboursé ? Ou si l'entente est refusée, avec un nouveau numéro en 1 on peut refaire une entente préalable qui sera à coup sûr acceptée ?

Je suis désolé c'est super confus, je sais pas ce que je dois faire, merci à ceux qui pourront éclairer ma lanterne

[Dag]

Bonjour,

J'ai eu mon premier rdv pour la mammec avec le Dr. M à Marseille et j'ai quelques interrogations auxquelles je n'ai pas trouvé de réponse sur les autres sujets. J'ai l'ALD, je suis hormoné et suivi par un psy depuis décembre 2020. Elle m'a fait une demande d'entente préalable en indiquant "Actes devant être dispensé : QEMA013 mastectomie bilatérale de ré-assignation de genre avec conservation des PAM sur lambeaux dermiques". J'ai déjà fait signer le certificat tripartite par mon endoc et mon psy.

- Sur le site de la CCAM ce code correspond à une réduction mammaire avec prévision d'enlever au moins 300g de matière de chaque côté, et "justifiable par photographie pré-opératoire". Comme précisé sur ce topic https://www.forum-ftm.fr/viewtopic.php?f=11&t=2473 sur le devis qu'elle m'a fourni pour envoyer à la mutuelle le remboursement sécu est de 408.38 €. Seul pb, je passe en péri, j'ai un bonnet A déjà bien réduit par la testo et l'idée de retirer 300g de chaque côté me semble hautement improbable. Du coup je ne comprend pas trop pourquoi elle a choisi ce code (fin je me doute que c'est pour avoir un meilleur remboursement), est-ce que la sécu peut demander un compte-rendu de l'opé ou des photos pré-op ? Est-ce qu'elle se serait pas trompé vu que l'entente préalable ne mentionne pas de réduction mammaire ?

La sécu est en effet en droit de demander des preuves pour vérifier que les conditions sont bien remplies (300g par côté).
Par contre, attention, les montants du remboursements ne sont plus les mêmes que ceux qui étaient dans le sujet que tu cites, c'est plutôt moins bien remboursé maintenant d'après le site.

Le code QEMA013 ne colle ni avec le libellé écrit par la chir, ni avec ce que tu décris de ta morphologie. Cela me semble un peu curieux comme façon de coder. Mais bon, les voies de la sécu sont parfois impénétrables

- Idem que Scoobert (https://www.forum-ftm.fr/viewtopic.php?f=11&t=2964) elle m'a dit qu'il fallait absolument pas que je change mon numéro de sécu pour être remboursé, qu'elle pourrait plus mettre un code mastectomie mais gynécomastie et que du coup c'est 2 fois moins remboursé. Or moi j'était resté avec l'idée que le remboursement des mammec étaient systématiquement accepté par la sécu quand on avait un 1, donc j'ai speed pour déposer mon dossier de CEC et j'ai l'audience dans 1 mois. Elle m'a conseillé de demander à reporter le jugement, je vous laisse imaginer la tête de 3 pieds de long que je faisais J'ai aucune envie de demander à ce que le jugement soit suspendu (déjà je sais même pas si ça se fait), en plus comme j'ai pas de date d'opé, qu'elle va peut être changer d'hôpital et qu'il y a un tas d'opé qui ont été reportée depuis le début de l'année qu'il faut faire passer en priorité, ça voudrait dire reporter à une date inconnue, potentiellement dans longtemps, j'ai pas envie que mon dossier traîne au tribunal ad vitam eternam. Depuis je me suis renseigné, si j'ai bien compris on peut utiliser les codes mastectomie même avec un numéro 1 mais en pratique ça dépend de comment le chir à l'habitude de traiter avec la sécu. Bref je sais pas trop où je vais avec mon pavé, je crois que je me demande si l'entente préalable est accepté avec mon numéro actuel et qu'il change avant l'opé, qu'est ce qui se passe, je serais quand même remboursé ? Ou si l'entente est refusée, avec un nouveau numéro en 1 on peut refaire une entente préalable qui sera à coup sûr acceptée ?

Il y a une deuxième incohérence dans ce que dit ta chir: les montants de remboursement vont croissant dans cet ordre mammec (QEFA019) < gynécomastie (QEFA002) < réduction (QEMA013). Et la gynécomastie est environ 30% moins bien remboursée que la réduction. La mammec, c'est environ 45% moins bien remboursé que la réduction. Ses chiffres sont bizarres, même en tenant compte du fait qu'elle a utilisé QEMA013 comme "mastectomie".

Il y a en effet pas mal de choses qui ne sont pas cohérentes. D'un côté des chirs qui disent que leurs patients n'ont pas de problème à se faire rembourser s'ils ont changé d'état-civil (c'est le cas du Dr B de Lyon par exemple) et d'autres comme ta chir qui s'en tiennent à ce qui est écrit sur la fiche du code de la CCAM : QEMA013 (réduction mammaire) indique un sexe compatible "femme", QEFA019 (mastectomie) rien du tout et QEFA002 (gynécomastie) un sexe compatible "homme" (alors que la mention du genre ne devrait même pas jouer, mais c'est encore un autre sujet). Tout cela tient au fait que la sécu fait reposer ses décisions de remboursement des mammecs sur des critères arbitraires et non diffusés clairement comme le vieux protocole de la HAS. Dans le même esprit, on ne devrait jamais à avoir à demander d'entente préalable car ce n'est écrit nulle part et en pratique, beaucoup de chirs poussent leurs patients à le faire pour ne pas être embêtés par la sécu.
Elle t'a dit si l'entente préalable a des risques d'être refusée ?

Pour essayer de répondre de façon plus pragmatique à tes questions:
- En principe, je suppose que la sécu ne devrait pas pouvoir revenir sur une décision d'entente préalable même si tu changes de numéro de sécu. Par contre, il est fort possible que ça déclenche des difficultés administratives et que tu doives courir après les justificatifs. Par exemple, si au lieu de mettre à jour ton compte Ameli avec le nouveau numéro, la sécu le détruit et en recrée un (ce qui arrive). Ou si la sécu ne sait pas faire le lien entre l'avant et l'après CEC. Du coup, je dirais qu'il n'y a pas de garantie que tout se passe bien, mais aucune statistique.
- tu pourras redéposer une demande d'entente préalable plus tard si c'est vraiment indispensable plus tard, après avoir changé d'état-civil. Mais normalement, il n'y a pas d'entente préalable pour une gynécomastie, donc pas de raison d'en faire (pas plus que pour les mammecs d'ailleurs).
- le retour d'expérience d'autres personnes semble montrer que le risque de refus de la sécu après changement d'état-civil est plus faible.
- je pense que tu ne perds pas grand chose à envoyer ta demande préalable. Si elle est refusée et que ton CEC est fait dans la foulée, tu pourras attaquer sous un autre angle.

Le compromis n'est pas simple à identifier avec toutes variables. Sais-tu ce qui est le plus important pour toi ? As-tu identifié ce sur quoi tu peux faire des compromis y compris temporairement ? C'est pénible mais ça pourra t'aider à orienter.
- Avoir un remboursement de la sécu (maximal et/ou certain)
- Obtenir ton CEC et changer tes papiers
- Se faire opérer sous un certain délai
...

[WizKy]

Bonjour Dag, merci pour ces explications très claires.

La sécu est en effet en droit de demander des preuves pour vérifier que les conditions sont bien remplies (300g par côté).
Par contre, attention, les montants du remboursements ne sont plus les mêmes que ceux qui étaient dans le sujet que tu cites, c'est plutôt moins bien remboursé maintenant d'après le site.

Le code QEMA013 ne colle ni avec le libellé écrit par la chir, ni avec ce que tu décris de ta morphologie. Cela me semble un peu curieux comme façon de coder. Mais bon, les voies de la sécu sont parfois impénétrables

J'ai envoyé un mail à la chir du coup parce que je trouve ça vraiment étrange, c'est peut être tout simplement une erreur de frappe ? Je lui ai fais part de mon inquiétude vis à vis de la justification auprès de la sécu, peut être qu'elle va me dire qu'elle a l'habitude de coder comme ça et qu'il n'y a pas de soucis, on verra.
Mais attend sur le site de la CCAM c'est indiqué "tarification : 149.07€", c'est ça le remboursement ? Alors d'où viennent les 408.38 € du devis ? Je suis désolé je comprend rien je crois

Elle t'a dit si l'entente préalable a des risques d'être refusée ?

A priori avec le triple certificat établi selon le modèle que la sécu lui a fourni il n'y a pas de problème (mais je vois partout des gens à qui on refusé leur entente préalable et comme je n'ai pas 2 ans de suivi psy je me sens un peu dans le viseur). Et je sais bien que c'est complètement illégal mais j'ai pas vraiment le choix, je dois me plier à leurs exigences si je veux me faire opérer avec cette chir. Par contre si l'entente est refusée je compte bien contester la décision et rappeler la loi.

Pour essayer de répondre de façon plus pragmatique à tes questions:
- En principe, je suppose que la sécu ne devrait pas pouvoir revenir sur une décision d'entente préalable même si tu changes de numéro de sécu. Par contre, il est fort possible que ça déclenche des difficultés administratives et que tu doives courir après les justificatifs. Par exemple, si au lieu de mettre à jour ton compte Ameli avec le nouveau numéro, la sécu le détruit et en recrée un (ce qui arrive). Ou si la sécu ne sait pas faire le lien entre l'avant et l'après CEC. Du coup, je dirais qu'il n'y a pas de garantie que tout se passe bien, mais aucune statistique.
- tu pourras redéposer une demande d'entente préalable plus tard si c'est vraiment indispensable plus tard, après avoir changé d'état-civil. Mais normalement, il n'y a pas d'entente préalable pour une gynécomastie, donc pas de raison d'en faire (pas plus que pour les mammecs d'ailleurs).
- le retour d'expérience d'autres personnes semble montrer que le risque de refus de la sécu après changement d'état-civil est plus faible.
- je pense que tu ne perds pas grand chose à envoyer ta demande préalable. Si elle est refusée et que ton CEC est fait dans la foulée, tu pourras attaquer sous un autre angle.

Alors, j'ai peut être mis les pieds dans le plat, mais j'ai appelé la sécu ce matin pour leur expliquer ma situation et leur demander comment ça se passait si je demandais une entente préalable pour une opération de "sexe compatible : femme" (que c'est con cette classification) puis que mon numéro changeait. Ma demande a été transmise au service des bénéficiaires qui doit me rappeler...Ce que j'aimerais c'est un courrier écrit, un truc officiel, qui spécifie que mes droits seront toujours valables/que je serais quand même pris en charge malgré le changement de numéro. Comme ça même si mon compte Ameli est supprimé j'aurais moins de problèmes je pense; et ça me tranquilliserait par rapport au CEC. Et si la sécu me dit que c'est pas possible à cause du sexe compatible, je peux toujours demander à la chir de faire une autre demande d'entente préalable (vu que j'ai pas encore envoyé celle-ci) avec le code QEMA019 qui n'est pas conditionné à un sexe, non ?

Le compromis n'est pas simple à identifier avec toutes variables. Sais-tu ce qui est le plus important pour toi ? As-tu identifié ce sur quoi tu peux faire des compromis y compris temporairement ? C'est pénible mais ça pourra t'aider à orienter.
- Avoir un remboursement de la sécu (maximal et/ou certain)
- Obtenir ton CEC et changer tes papiers
- Se faire opérer sous un certain délai
...

J'ai déjà renoncé à me faire opérer rapidement, vu qu'en ce moment c'est compliqué pour M (reports d'opé, changement d'hôpital). Je préfère avoir mon CEC et être moins remboursé en gynécomastie que ne pas avoir mon CEC et être un peu mieux remboursé. Ce qui me pose problème c'est le fait de ne pas savoir ce qui arrivera en premier, le nouveau numéro de sécu ou la date d'opé. En fait plus j'y réfléchis plus c'est impensable de décaler mon CEC; je vais continuer comme prévu et je verrai sur le moment avec la sécu...

[Dag]

J'ai envoyé un mail à la chir du coup parce que je trouve ça vraiment étrange, c'est peut être tout simplement une erreur de frappe ? Je lui ai fais part de mon inquiétude vis à vis de la justification auprès de la sécu, peut être qu'elle va me dire qu'elle a l'habitude de coder comme ça et qu'il n'y a pas de soucis, on verra.
Mais attend sur le site de la CCAM c'est indiqué "tarification : 149.07€", c'est ça le remboursement ? Alors d'où viennent les 408.38 € du devis ? Je suis désolé je comprend rien je crois

Oui, au moins tu seras fixé.
Pour le montant, je suis perdu, j'avais noté 408,38 dans un sujet précédent et les 149.07 correspondaient à l'acte d'anesthésie. Mais là, le site de la CCAM ne fait pas plus apparaître les 408.38, uniquement 149.07
Je n'ai aucune explication.

Et si la sécu me dit que c'est pas possible à cause du sexe compatible, je peux toujours demander à la chir de faire une autre demande d'entente préalable (vu que j'ai pas encore envoyé celle-ci) avec le code QEMA019 qui n'est pas conditionné à un sexe, non ?

Oui (QEFA019 par contre).
Après, en principe, l'état-civil ne devrait pas conditionner l'accès au soin, ce serait créer une potentielle inégalité de traitement.

J'ai déjà renoncé à me faire opérer rapidement, vu qu'en ce moment c'est compliqué pour M (reports d'opé, changement d'hôpital). Je préfère avoir mon CEC et être moins remboursé en gynécomastie que ne pas avoir mon CEC et être un peu mieux remboursé. Ce qui me pose problème c'est le fait de ne pas savoir ce qui arrivera en premier, le nouveau numéro de sécu ou la date d'opé. En fait plus j'y réfléchis plus c'est impensable de décaler mon CEC; je vais continuer comme prévu et je verrai sur le moment avec la sécu...

Au moins les choses sont bien posées comme ça.
Ta chirurgienne a des dépassements d'honoraires ? Parce que comme c'est ça qui fait le gros du coût.

[WizKy]

Pour le montant, je suis perdu, j'avais noté 408,38 dans un sujet précédent et les 149.07 correspondaient à l'acte d'anesthésie. Mais là, le site de la CCAM ne fait pas plus apparaître les 408.38, uniquement 149.07
Je n'ai aucune explication.

Eh bien je crois que la sécu a tout simplement, dans le plus grand des calmes, réduit sa prise en charge : sur le site du CCAM si tu mets "Date d'effet : 01/01/2018" on retrouve un prix de l'acte de 408.38 €. Idem pour QEFA019 qui passe de 190.72 € à 85.4€ au 21/02/2020, et QEFA002 qui passe de 200.65 € à 102.09€. C'est les chiffres de 2018 qu'elle m'a donné pendant le rdv. Mais du coup c'est vrai on n'est quasiment pas remboursé en fait ? Et du coup mon devis il vaut plus rien là ?

Au moins les choses sont bien posées comme ça.
Ta chirurgienne a des dépassements d'honoraires ? Parce que comme c'est ça qui fait le gros du coût.

Oui il y a un dépassement d'honoraires de 500€, c'est très raisonnable par rapport à d'autres chirs très connu, et j'étais vraiment content que la sécu couvre quasiment tout, mais je crois que ça va pas être le cas en fait...

[WizKy]

Alors je viens d'avoir M. au téléphone, elle met le code QEMA013 parce que comme il y a conservation des lambeaux dermiques c'est pas exactement une mastectomie, faut pas que je m'inquiète c'est normal.
Et pour les tarifs de la sécu selon ses sources c'est toujours 408.38€, elle a eu une opé en Mars qui a été remboursé selon ce tarif, elle sait pas d'ou viennent ces chiffres sur la CCAM.
Donc je vais envoyer mes papiers et arrêter de me poser des questions ^^".

[Dag]

Pourquoi pas, ce n'est pas comme si un code correspondait parfaitement à une mammec avec masculinisation du torse.

Je me demande si le site de la CCAM ne sort pas uniquement le montant anesthésie. C'est ce qui apparaît sur la fiche. C'est curieux quand même, mais bon.

[Kef]

Comme je cherche pour moi... Il y a une couille sur la CCAM... Ce que tu vois avec QEMA013, en premier, les 149.07 euros, c'est le remboursement pour l'anesthésie (Activité 4). C'est marqué dans le code regroupement. Si tu veux voir le remboursement pour l'acte de chirurgie, il faut mettre Activité 1 et appuyer sur OK et c'est bien 408.38.

Ceci dit, moi, mon chirurgien a indiqué 368.53 sur son devis. Du coup, je suis perplexe...

[WizKy]

Oh bien vu ! A mon tour, si tu change le critère Convention PS en "chir s2 1DP" ou "Non conventionné" on trouve le prix de l'acte à 368.53 €

[Kef]

Ah, merci, Wizky !!! Par contre, une idée de ce qu'implique ce passage d'un critère à l'autre ? C'est parce que c'est du privé que c'est non conventionné ?