CSS et Dr R. en privé à Paris

Les différentes techniques de mammectomie, les photos, les questions et les réponses
kyria
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CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par kyria » 16 mars 2021 14:20

Bonjour,

Suite à un premier échange de mails, le Dr R. à Paris s'est montré très compréhensif et m'a proposé un rdv rapide hors délai.
Lors de cet échange de mails, je lui avais indiqué que je pensais passer par la voie privée (en secteur 2) pour raccourir le temps d'attente en omettant de préciser que j'avais la Complémentaire Santé Solidaire (qui fusionne la CMU-C et l'ACS).

Est-ce que certains d'entre vous ont été opérés par ce chirurgien en passant par le privé tout en ayant la Complémentaire Santé Solidaire ? Demande-t-il des dépassements d'honoraires lorsqu'on a la CSS ? Et si c'est le cas, lorsque le patient avance les frais (les dépassements), est-ce que ces derniers lui sont remboursés ensuite (soit par la CPAM, soit par son organisme gestionnaire) ?

En vous remerciant
Elijah

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par Max_Moonlight » 16 mars 2021 15:59

Salut Elijah !

Je vais me faire opérer par lui en privé et je suis comme toi à la CSS. Pour le moment je ne l'ai rencontré qu'une seule fois mais il m'a tout expliqué à ce moment là.

Oui, il demande les mêmes dépassements d'honoraire pour la chirurgie qu'aux autres personnes qui ont une mutuelle différente.

Le soucis c'est qu'avec lui il faut faire une demande d'accord préalable pour la mastectomie auprès de la sécu pour savoir si elle décide de prendre en charge ou non une part des frais de l'intervention. Sachant que si la sécu ne prend pas en charge quelque chose, la mutuelle non plus car celle-ci rembourse en fonction de la sécu.
Par contre, si on a fait son CEC ou qu'on a plus de 300g à enlever de chaque côté, il fait passer l'opération en temps que gynécomastie ou réduction mammaire auprès de la sécu et là on a pas à faire de demande d'accord préalable.

Si j'ai bien compris, cette mutuelle prend en charge à 100% les frais d'hospitalisation et le forfait journalier hospitalier à l'hôpital public et clinique privée conventionnée sans avance de frais de notre part. Donc si l'opération est prise en charge par la sécu, de ce que j'ai compris, on ne doit rien payer à la clinique. On doit juste payer les dépassements d'honoraire de l'anesthésiste et du chirurgien.

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par kyria » 17 mars 2021 14:14

Merci pour ta réponse.

Penses tu que le Dr R. fera une demande d'accord préalable avec la Sécu dans mon cas, étant donné que j'ai l'attestation psy et l'ald ? A quoi cela pourrait il lui servir ?

Si l'on paie le dépassement d'honoraires, sais tu si celui-ci peut nous être remboursé par la suite par la complémentaire (la CSS) ? Par exemple en envoyant une feuille de soin à la complémentaire ?

Tu te fais opérer quand toi ? Peut-être pourras tu me dire (si ta demande d'accord avec la Sécu faite par le Dr. R. est acceptée) si le dépassement d'honoraires peut être remboursé après que tu l'aies avancé.

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par Max_Moonlight » 17 mars 2021 16:24

Normalement, d'après la classification commune des actes médicaux (CCAM), la mastectomie totale codée QEFA019 n'est pas soumise à entente (ou accord) préalable. A la base, quand on est obligé de faire une mastectomie suite à un cancer, on est remboursé automatiquement sans rien demander en avance. Mais, de ce que j'ai compris, dans certaines région de France, la sécu n'aime pas les personnes trans et leur demande un dossier particulier pour qu'iels aient le droit d'être remboursé•e•s pour leur mammec'.
Le dossier doit comprendre le formulaire d'accord préalable rempli et un certificatif cosigné par le chirurgien, un endocrinologue et un psychiatre, justifiant ainsi d'un suivi de 2 ans minimum par ces 2 derniers. Pour faire court, la sécu demande à ce qu'on soit sous THS (hormonothérapie) et suivi par un psychiatre (donc pas psychologue, ni psychothérapeute) depuis au moins 2 ans pour avoir le droit qu'elle prenne en charge les opérations.
Cette demande n'a aucune base légale et ne repose que sur des recommandations qui datent de 1989 de la Haute Autorité de Santé (HAS) quand le "transsexualisme" était encore considéré comme une maladie psy.
Donc c'est injuste, obsolète et même pas légal mais les CPAM de certaines régions de France continuent malheureusement de demander ce fameux justificatif.
Je t'invite à explorer la section "Sécurité sociale, mutuelles et remboursement" de ce forum. C'est là que j'ai trouvé toutes ces infos. Tu fais une recherche avec les terme "entente préalable" et tu en sauras d'avantage.

Donc, pour répondre à ta question, le Dr R. demande à tous les clients de faire cette fameuse demande d'accord préalable (tous ceux qui n'ont pas fait de CEC et ont moins de 300g à retirer de chaque côté). Il prérempli sa partie du formulaire et nous le donne pour qu'on remplisse la notre. Ensuite c'est à nous de l'envoyer à la CPAM. Le Dr. R n'a aucun pouvoir sur la décision de la sécu, il ne fait que suivre les règles qui lui sont imposées. C'est à la CPAM de décider si on "mérite" qu'elle nous rembourse ou pas. Cette demande en elle-même ne sert à rien au Dr R, c'est uniquement à nous qu'elle sert. (et à notre compte en banque :? )
Quoi qu'il arrive, remboursement ou pas, le Dr R peut opérer en privé. Tout dépend de si on a les moyens de tout payer de notre poche ou pas.


Le truc avec la CSS c'est qu'à la base, elle interdit aux médecins de demander des dépassement d'honoraire. C'est pas comme avec les autres mutuelles où le médecin choisi ses tarifs et où on est remboursé plus tard (tout ou en partie) par la mutuelle. Je suis pas encore allé voir un spécialiste depuis que je l'ai, mais je n'ai rien eu à avancer auprès d'un médecin généraliste, à la pharmacie ou au labo. On n'est pas remboursé plus tard puisqu'on n'avance même pas les frais, on ne paye rien dès le départ.
Du coup, si les médecins demandent malgré tout des dépassements d'honoraire, comme les 500€ de l'anesthésiste pour l'opération par exemple, je ne pense pas qu'il soit possible par la suite d'envoyer un devis à la CSS pour lui demander un remboursement. Elle ne fonctionne pas comme ça. Sachant aussi que pour qu'une mutuelle rembourse quelque chose, il faut d'abord que la sécu ai pris en charge ce soin.
Si je ne me trompe pas, la CSS est directement rattachée à la CPAM, ce n'est pas un organisme différent.


Je me fais opérer dans un mois et ça fait 2 semaines que j'ai envoyé ma demande d'accord préalable à ma CPAM (93). En théorie on est sensé avoir une réponse au bout de 2 semaines, mais en pratique les délais sont plus longs.


Pesro je n'ai aucun suivi psy et je ne prends pas de THS, du coup je n'ai pas pu envoyer les justificatifs demandés à ma CPAM. Ce que je leur ai envoyé par contre, c'est une capture d'écran du site de la CCAM qui indique que la mastectomie n'est pas soumise à entente préalable et une lettre écrite par une association trans pour leur rappeler que leur demande est illégale et que traiter différemment les personnes cis des personnes trans est une injustice.

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par Max_Moonlight » 17 mars 2021 16:35

Et j'ai oublié de préciser que la réponse des CPAM dépend de chaque région. Chacune fait à sa sauce. Certaines refusent toute demande qui ne contient pas les justificatifs de 2 ans et d'autres acceptent même sans justificatif.
Certaines CPAM de France suivent le fameux protocole de la HAS et pas d'autres, donc notre chance de nous faire rembourser dépend surtout de la CPAM dont on dépend. Je sais que je vais galérer car je suis dans le 93 mais en fonction de où tu habites, tu n'auras peut-être pas de soucis (y)

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par Dag » 17 mars 2021 18:18

Max a bien résumé les choses.

Un point sur la CSS. Si j'ai bien compris le principe, tu n'es pas censé avoir de dépassements d'honoraires sauf dans certains cas. Ci-dessous l'extrait du site de la CSS:
Vous pourrez consulter tout professionnel de santé (en cabinet, à l’hôpital, en clinique), quel que soit son secteur.

Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf :
en cas d’exigence particulière de votre part ;
pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
Si le chir met des dépassements d'honoraires, tu n'auras pas de remboursement de la CSS

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par kyria » 19 mars 2021 00:29

Aïe aïe aïe, j'ai peur que ce soit compromis pour le Dr R...

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par Aza » 19 mars 2021 09:11

kyria a écrit :
19 mars 2021 00:29
Aïe aïe aïe, j'ai peur que ce soit compromis pour le Dr R...
Pourquoi ça ???
Tu peux toujours passer avec lui en public, c'est ce que je fais pour ma part. Il exerce à l'hôpital Tenon.
Il n'y a pas d'âge pour s'accepter et faire le choix de vivre pour soi et non plus pour les autres.

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par kyria » 19 mars 2021 13:58

Mais le dépassement d'honoraires reste le même (secteur 2), s'il n'applique pas non plus le non paiement du dépassement d'honoraires ?

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Re: CSS et Dr R. en privé à Paris

Message par Aza » 19 mars 2021 14:52

kyria a écrit :
19 mars 2021 13:58
Mais le dépassement d'honoraires reste le même (secteur 2), s'il n'applique pas non plus le non paiement du dépassement d'honoraires ?
Il n'y a pas de dépassement d'honoraires dans le public en secteur 1 me semble-t-il. (Reprenez moi si je me trompe s'il vous plait ?)
Et le Dr R exerce en secteur 1 à l'hôpital Tenon. La CSS te permettrait donc de passer par là sans avoir de frais à avancer !
Il n'y a pas d'âge pour s'accepter et faire le choix de vivre pour soi et non plus pour les autres.

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