Aide accord préalable mammec (ou autre) : ne vous faites pas avoir !

Remboursement, ALD, mutuelles...
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skf
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Aide accord préalable mammec (ou autre) : ne vous faites pas avoir !

Message par skf » 11 juil. 2022 13:00

Salut !
Ici une petite aide pour la demande d'accord préalable, ou entente préalable.
Ne vous faites pas avoir par les médecins conseil, vous avez le droit de vous faire rembourser. Apparemment ça pourrait avancer dans le bon sens dans les mois ou années à venir (grâce aux prochaines recommandations de Haute Autorité de Santé qui pourraient bientôt reconnaitre tous les parcours de transitions médicales y compris avec des médecins choisis par le patient trans) mais en attendant on continue de devoir se battre et parfois ça échoue :mur:
DONC si vous savez que vous ne rentrez pas dans leur pseudo-critères de protocole, ne vous embêtez pas à tenter quand-même, foncez dans le tas direct.
Perso j'ai voulu m'embêter à tenter et j'ai fait un burnout... Mais ça a fini par fonctionner avec des faits!
Pour résumer, j'ai envoyé à la CPAM29 ma demande avec tout ce que j'avais comme certificats, à savoir suivi psychologue 2 ans, psychiatre 1 ans +lettre de ma psychiatre actuelle, lettre du médecin qui me suit pour la T, ordonnance de T... Mais bien sûr ça ne leur convient pas. Ils m'ont renvoyé une lettre à titre informatif pour me dire qu'ils allaient contacter mon chirurgien pour lui demander les documents (qui n'existent pas). Et pas moyen de faire un recours tant que je n'ai pas de refus ! Sauf qu'ils ne m'ont jamais envoyé de lettre de refus.

Voir la pièce jointe pour constater leur formule fétiche et peut-être mieux comprendre la lettre.

Voici donc la lettre que je leur ai envoyée et qui a abouti à la validation de ma demande:

Objet : demande d’accord préalable (relance)

Bonjour,

Ci-jointe une copie de la notification reçue ce mois concernant ma demande d'accord préalable, en vue d’une mammectomie. Mon chirurgien, qui a été contacté, n'est pas en mesure de vous fournir les documents demandés. Je ne pourrai donc pas remplir les critères cités dans votre courrier.

Je n'ai, depuis, pas de retour de votre part. S'il s'agit d'un refus, pourriez-vous m'en faire parvenir la notification ?

De plus, malgré les nombreux documents ajoutés pour appuyer ma demande dans mon premier courrier, il me semblait utile de repréciser quelques éléments spécifiques à l'opération de mastectomie, merci d’en prendre connaissance :

Si cette opération peut sembler onéreuse, le bénéfice sur le long terme est énorme : en effet chaque semaine, parfois espacés à une semaine sur deux, je me rends à un rdv chez le kiné afin de soulager les muscles de mon dos. Aucune rééducation n'est pour l'instant possible, et pour cause : les tensions qui provoquent mes douleurs sont directement liées au mal-être que me fait ressentir ma poitrine. Elles sont le résultat d'une posture courbée avec les épaules rentrées vers l'intérieur (afin de dissimuler au mieux ma poitrine), et du port d'un vêtement compressif. Ces séances de kiné sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale grâce à mon ALD, ce qui est tout à fait normal, mais représente à l'échelle de plusieurs années une somme non négligeable pour la sécurité sociale, qui pourra être évitée une fois l'opération faite.

Il s'agit d'un acte que je prépare depuis plus de deux ans, auquel j'ai réfléchi longuement, et qui permettra d'augmenter de manière considérable ma qualité de vie et mon bien-être au quotidien, aussi bien physiquement que moralement.

L'acte CCAM QEFA019 n'étant pas soumis à accord préalable, il est incompréhensible que l'on puisse refuser cette demande sur base de critères pré-établis.

La CPAM 29 a d'ailleurs été sommée par le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale de rembourser la mammectomie d'un homme trans en 2018, suite au refus de sa demande d'entente préalable.
"Ce refus de prise en charge, qualifié de « refus particulièrement incohérent » dans le délibéré s'appuie principalement sur la nécessité, selon la CPAM 29, d'un suivi psychiatrique de 2 ans ainsi que d'un certificat cosigné par un psychiatre, un endocrinologue et un chirurgien. La juge déclare cette exigence non prévue par les textes, non fondée et non nécessaire. Elle rappelle également que « si la transidentité est sortie des maladies mentales puisque déclassée des troubles précoces de l'identité de genre de l' ALD 23 (affection psychiatrique) pour l'inclure dans l'ALD31 (hors liste), c'est que la transidentité n'est plus (ou ne devrait plus pour la CPAM du moins) être répertoriée ou considérée comme une maladie mentale et ne peut donc plus légalement faire l'objet d'une demande d'attestation psychiatrique. »

Il est également précisé dans le délibéré qu'aucune disposition légale ou réglementaire n'interdit la prise en charge financière par les organismes de Sécurité Sociale d'actes médicaux réalisés dans le cadre d'une transition et que les deux seules conditions cumulatives pour cette prise en charge sont la preuve du caractère thérapeutique de l'acte d'une part et qu'il figure sur la nomenclature générale des actes professionnels d'autre part."
- Communiqué de l'association Ouest Trans du 31 mai 2018, suite à la décision rendue par le tribunal le 21 mai 2018.


Par ailleurs, la production de certificats cosignés est dénoncée par le Défenseur des Droits :

« En l'espèce, la condition supplémentaire selon laquelle les réclamants devraient produire un certificat cosigné d'une équipe médicale tel que prévu par le protocole pour l'examen de leur demande de prise en charge n'est pas juridiquement fondée. »

« le respect du protocole de 2009 de la HAS, soumettant la prise en charge d'opérations chirurgicales (augmentation ou réduction mammaire par exemple) à l'exigence de la production d'un certificat médical co-signé par un chirurgien, un endocrinologue et un psychologue, est constitutif d'une discrimination, puisqu'il est de nature à créer une inégalité de traitement en matière d'accès à la santé en fonction de l'identité de genre.

« [L]es organismes de Sécurité sociale ne demandent pas aux femmes cisgenres de produire un certificat médical co-signé par une équipe médicale pluridisciplinaire pour la prise en charge d'une augmentation mammaire. La production de documents supplémentaires pour les femmes transgenres par rapport aux femmes cisgenres pour une même opération chirurgicale est constitutive d'une inégalité de traitement en matière de santé et d'une discrimination à raison de l'identité de genre conformément à l'article 225-1 du Code pénal. »
(Il en va de même pour les hommes cisgenres qui bénéficient d'un traitement de la gynécomastie grâce à une mastectomie.)

« En effet, le dispositif issu du protocole de 2009 de la HAS entraîne une différence de traitement entre les personnes transgenres et cisgenres, ces dernières étant favorisées car elles n'ont pas à présenter un document médical cosigné par une équipe pluridisciplinaire (endocrinologie, psychologue et chirurgien) pour obtenir la prise en charge de leur opération chirurgicale. Les organismes de Sécurité sociale renforcent la stigmatisation et la discrimination des personnes transgenres.
Ainsi, le Défenseur des droits a conclu que l'application des recommandations de la HAS de 2009, qui a pour effet d'ajouter une condition supplémentaire à la prise en charge d'opérations chirurgicales et qui a pour conséquence de priver les personnes transgenres de soins nécessaires à leur transition médicale, porte atteinte au droit au respect de la vie privée des personnes transgenres, tel que protégé par l'article 8 de la Convention européenne des droits de l'Homme. »
- Décision cadre du Défenseur des droits n°2020-136

De part ces différents éléments, il semble fondé de penser qu'un refus n'aurait pas lieu d'être et qu'un recours aboutirait à une prise en charge de ma demande. Je vous prie de prendre ceux-ci en considération.

De même, si ma demande est acceptée, pourriez-vous me la faire parvenir ?

Je vous remercie pour l'attention que vous porterez à ces éléments.


Et voilà. La première partie constituait à mes yeux un bon argument donc j'ai tenu à le mettre dans la lettre mais la partie qui peut vous aider est celle en gras. Vous pouvez évidemment faire un copier-coller.

Pour rédiger cette lettre, je me suis appuyé sur l'excellent guide contre la transphobie de l'asso Chrysalide, à retrouver ici : https://www.chrysalide-asso.fr/wp-conte ... Guide9.pdf

En espérant pouvoir aider plus d'une personne, prenez soin de vous et je vous souhaite que votre opération se passe dans les meilleures conditions possibles, remboursé c'est encore mieux!!!
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Magnus
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Re: Aide accord préalable mammec (ou autre) : ne vous faites pas avoir !

Message par Magnus » 14 juil. 2022 17:08

la cpam 29 a refait des siennes... tu peux ajouter mon jugement du TASS si tu veux. je vais essayer de te l'envoyer par message ici, si ça ne fonctionne pas, je te demanderais ton mail pour te l'envoyer.

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