Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Remboursement, ALD, mutuelles...
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kyria
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Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Message par kyria » 18 févr. 2021 20:24

Bonjour,

Je suis sur le point d'entamer une transition médicale, et j'aimerais de ce fait me renseigner à propos du remboursement. En effet, j'ai la complémentaire santé solidaire (c'est ce qui remplace la CMU-C et l'ACS) et je voudrais donc savoir si la mutuelle rembourse quelque chose et, si oui, combien ?

Pourriez-vous me renseigner svp ?
Merci beaucoup à vous

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L'OursonQueer
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Re: Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Message par L'OursonQueer » 18 févr. 2021 21:14

Bonsoir @kyria !

Avec la complémentaire santé tu n'auras pas (en théorie, parce que bon, selon les médecins c'est loin d'être respecté.....) de dépassements d'honoraires car les médecins n'ont pas le droit d'en pratiquer dans ce cas là. Tes rendez-vous médicaux, tes frais infirmiers et tes médicaments (à condition que ceux-ci soient soumis à un remboursement de base par la sécu) seront pris en charge à 100%.

Par exemple : Vu que l'Androtardyl est remboursé à hauteur de 65% par la sécu, avec la complémentaire santé solidaire toi tu ne paierais rien car ça prendrait en charge le traitement à 100%. Par contre si tu choisissais de prendre de l'Androgel ou du Nébido, tu devrais tout payer de ta poche car ces traitements ne sont pas pris en charge par la sécu.

En gros c'est un peu comme une ALD (Affection Longue Durée) mais avec en plus, encore une fois en théorie, l'obligation de la part des médecins de ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires.

Si ce n'est pas déjà fait, tu peux jeter un coup d'œil à l'article La Complémentaire santé solidaire en bref sur le site Améli.fr.

N'hésite pas si tu as d'autres questions ! ;)

kyria
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Re: Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Message par kyria » 18 févr. 2021 21:30

J'ai trouvé cela :

"La Complémentaire santé solidaire offre la prise en charge de la part complémentaire des soins remboursables par l'assurance maladie, à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie, ainsi que des forfaits de prise en charge spécifiques pour les soins dentaires, l’optique, les audioprothèses.

Vous pouvez consulter tout  Attention : les remboursements sont réalisés sur la base des actes pris en charge par la sécurité sociale. Cela exclut les consultations d'ostéopathie, de diététique…

Aucun dépassement d'honoraire ne peut vous être facturé sauf en cas d’exigence particulièrede votre part.
En cas d’hospitalisation, le forfait journalier est pris en charge sans limitation de durée.
La Complémentaire santé solidaire prend également en charge vos prescriptions : médicaments, analyses médicales
."

Et il y a cela sur le site de l'assurance Maladie (Ameli) :

Remboursement à 100 pourcents :
- "Si vous êtes hospitalisé(e) pour un acte thérapeutique ou diagnostique d'un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011)"
- en cas d'ALD

D'où deux questions :
- l'acte d'une mammectomie totale est inférieure à 120 euros, mais celle avec conservation des pectoraux est supérieure à 120 euros. => Puisque je vais reprendre des études universitaires à la rentrée et en théorie (je ne sais pas si cela est obligatoire) souscrire à la mutuelle étudiante, savez-vous qu'elle est la mammectomie pratiquée pour les ftm ?
- avec l'ALD, est ce que la consultation de chirurgiens est prise en charge à 100 pourcents en secteur 1 et 2 ainsi qu'à l'hôpital publique ? Et quand est il de l'anesthésiste ?

En vous remerciant
Kyria

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Re: Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Message par kyria » 18 févr. 2021 21:44

Bonsoir,

Excuse-moi, nos messages ce sont croisés. Merci pour ta reponse. Je me permets de rebondir.

J'ai trouvé cela sur internet:

"les remboursements sont réalisés sur la base des actes pris en charge par la sécurité sociale. Cela exclut les consultations d'ostéopathie, de diététique… ."

Et cela sur le site de l'assurance Maladie (Ameli) :

Remboursement à 100 pourcents :
- "Si vous êtes hospitalisé(e) pour un acte thérapeutique ou diagnostique d'un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011)"
- en cas d'ALD

D'où quatre questions :
- À part les ostéopathes et les diets, quels sont les autres professionnels exclus du remboursement ?
- Etant donné que l'acte d'une mammectomie totale est inférieure à 120 euros, mais que celle avec conservation des pectoraux est supérieure à 120 euros, et étant donné que je vais reprendre des études universitaires à la rentrée et que je devrais donc - en théorie (je ne sais pas si cela est obligatoire) - souscrire à la mutuelle étudiante, sais-tu quel type de mammectomie est pratiquée pour les ftm ? (J'ai oublié de mentionner ce possible changement de mutuelle à la rentrée prochaine dans mon 1er message, désolé.)
- avec l'ALD seule, est ce que la consultation de chirurgiens est prise en charge à 100 pourcents en secteur 2 comme c'est le cas avec la complémentaire santé solidaire ?
- Est ce qu'en cas de planification de l'opération avant mon éventuel rattachement à la mutuelle étudiante, le coût de l'intervention peut être pris en charge par la couverture santé solidaire même si l'opération a lieu après mon inscription universitaire ?

En te remerciant
Kyria

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Re: Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Message par Max_Moonlight » 19 févr. 2021 15:30

kyria a écrit :
18 févr. 2021 20:24
Bonjour,

Je suis sur le point d'entamer une transition médicale, et j'aimerais de ce fait me renseigner à propos du remboursement. En effet, j'ai la complémentaire santé solidaire (c'est ce qui remplace la CMU-C et l'ACS) et je voudrais donc savoir si la mutuelle rembourse quelque chose et, si oui, combien ?

Pourriez-vous me renseigner svp ?
Merci beaucoup à vous
Comme l'a dit l'OursonQueer, en théorie, les médecins de secteur 2 n'ont pas le droit de te demander de payer des dépassement d'honoraire si tu as la CSS. En pratique c'est pas toujours le cas.

Sinon ce qui est sûr c'est que pour les médecins conventionnés du secteur 1 ou en suivant le parcours de soins coordonnés, tu es remboursé à 100% sans avancer de frais. Tu n'as pas à payer pour te faire rembourser ensuite, tu n'avances rien. Par exemple, une consultation chez mon médecin traitant à 25€ est remboursée de 70% par la sécu et 30% par la complémentaire et chez un autre généraliste c'est 30% par la sécu et 70% par la complémentaire. Mais dans les 2 cas, je n'ai eu à leur payer.

De ce que sais, avec la CSS tu sera remboursé à 100% pour l'androtardyl et les prises de sang.

Tu n'as pas à payer ce qu'on appelle le ticket modérateur ni la participation forfaitaire de 1€.

Voilà un lien qui expliquera mieux que moi : https://www.complementaire-sante-solida ... s_cmuc.php

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Re: Complémentaire santé solidaire : quel remboursement ?

Message par Max_Moonlight » 19 févr. 2021 15:51

kyria a écrit :
18 févr. 2021 21:44

D'où quatre questions :
- À part les ostéopathes et les diets, quels sont les autres professionnels exclus du remboursement ?
- Etant donné que l'acte d'une mammectomie totale est inférieure à 120 euros, mais que celle avec conservation des pectoraux est supérieure à 120 euros, et étant donné que je vais reprendre des études universitaires à la rentrée et que je devrais donc - en théorie (je ne sais pas si cela est obligatoire) - souscrire à la mutuelle étudiante, sais-tu quel type de mammectomie est pratiquée pour les ftm ? (J'ai oublié de mentionner ce possible changement de mutuelle à la rentrée prochaine dans mon 1er message, désolé.)
- avec l'ALD seule, est ce que la consultation de chirurgiens est prise en charge à 100 pourcents en secteur 2 comme c'est le cas avec la complémentaire santé solidaire ?
- Est ce qu'en cas de planification de l'opération avant mon éventuel rattachement à la mutuelle étudiante, le coût de l'intervention peut être pris en charge par la couverture santé solidaire même si l'opération a lieu après mon inscription universitaire ?

En te remerciant
Kyria
- Les professionnels exclus du remboursement sont tous ceux qui ne sont pas conventionnés.

- Le type de mammectomie pratiquée chez les FtM c'est : soit la gynécomastie si tu as fait ton CEC et que ton numéro de sécu commence par 1, soit une réduction mammaire si on te retire plus de 300g de chaque côté ou bien une mastectomie totale.

- Avec l'ALD, tu n'as pas à avancer de frais comme pour la CSS et tu n'as pas à suivre le parcours de soins coordonnés lorsque les spécialistes que tu consultes sont marqué sur l'ALD (endocrinologue, orthophoniste, kiné, infirmier...) Mais ! L'ALD ne prend pas en charge le remboursement des dépassements d'honoraire. L'ALD ne prend en charge que ce que la sécu prend en charge. Seule la mutuelle et la complémentaire peuvent prendre en charge jusqu'à un certain point les dépassement d'honoraire. Si le chir te facture 120€ la 1ère consultation, avec l'ALD, seule la part prise en charge par la sécu te sera remboursée. Le reste sera de ta poche.
Pour la CSS je ne saurais te dire. Perso j'ai du payer 65€ pour mon 1er rdv et je n'ai pas encore accès à la fiche détaillée sur le site ameli, donc je ne sais pas de combien était la consultation et de combien j'ai été remboursé.

- La seule chose que je pourrais te dire à ce niveau c'est qu'il y a une date de fin de droit à la complémentaire santé sur ton attestation, qui est renouvelée tant que ta situation financière ne change pas. Du coup, en fonction d'à quelle date tu rentres à la fac, peut-être qu'à ce moment là, tu seras toujours couvert pour quelques mois avant que ça expire.
Sinon désolé, je ne saurais te répondre, je n'ai pas les connaissances nécessaires.

J'espère ne pas avoir dit de bêtises, n'hésitez pas à me corriger si j'en ai dit une.

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