Question Remboursement Sécu

Remboursement, ALD, mutuelles...
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Alex18
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Question Remboursement Sécu

Message par Alex18 » 29 déc. 2019 14:40

Bonjour !

J'aurai une question à propos du remboursement de la mammectomie par la sécurité sociale.
Avec mes parents on a trouvé une chirurgienne qui accepte de m'opérer mais on a était bloqué par la sécurité sociale qui refusait de nous rembourser parce que je n'ai pas fais les "deux ans de suivi psy". Mes parents ont fait des recherches et n'ont rien trouvé concernant ça, donc j'aurai aimé avoir d'autres avis.
Mes parents et moi on ne va rien lâcher bien sûr mais quitte à monter un dossier autant qu'il soit solide!
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Dag
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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Dag » 29 déc. 2019 18:08

Bonjour,

Il n'y a pas de condition de suivi psy pour une mammectomie (et donc pas de délai de suivi psy non plus). L'acte n'est d'ailleurs pas soumis à entente préalable de la sécurité sociale pour donner lieu à un remboursement (source: site le de la CCAM). Donc en théorie, le refus de la sécu est infondé et il n'y avait pas besoin de demander leur avis au préalable. En pratique, les différentes caisses n'en font qu'à leur tête, on peut s'en rendre compte en lisant divers témoignages sur le forum.

Vous pouvez commencer par contester le refus auprès de la caisse car il n'a pas de base légale, et vous devriez avoir gain de cause. Cela peut prendre du temps si la caisse est vraiment rétive, comme le montre l'exemple de Magnus qui est allé jusqu'au tribunal des affaires sociales (voir ici le topic).

Bon courage et ne lâchez rien !

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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Alex18 » 29 déc. 2019 18:26

Merci beaucoup !
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couss
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Re: Question Remboursement Sécu

Message par couss » 30 déc. 2019 11:16

Déjà juste en te basant sur le récapitulatif du procès de Magnus ça devrait faire avancer les choses.
C'est quelle caisse ?
Impose ta chance, serre ton bonheur et va vers ton risque. À te regarder, ils s'habitueront.
René Char.

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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Alex18 » 13 janv. 2020 20:36

Oui, d'ailleurs le dossier on l'a envoyé ce matin en recommandé. Plus qu'à croiser les doigts!
Désolé pour le retard mais c'est la caisse d'Avignon.
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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Alex18 » 06 févr. 2020 19:16

Bonsoir !

Alors voilà, on a envoyé le dossier en recommandé le 12 janvier 2020, et le 14 janvier 2020 on a reçu le recommandé tamponné donc on sait qu'ils l'ont reçu.
Le problème c'est que ça fait plus de 15 jours et qu'on a aucune nouvelle, aucune réponse, rien, on sait aussi qu'après 15 jours c'est "normalement considéré comme un accord".
On est censé faire quoi? Merci!
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Dag
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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Dag » 08 févr. 2020 00:23

Les 15 jours, c'est dans le cas où tu demandes l'entente préalable. Après cette durée, en l'absence de réponse, il y a accord tacite. Là, vous avez lancé une contestation auprès de la Commission de Recours Amiable, c'est bien ça ? Je te conseille ceci: https://www.ameli.fr/assure/droits-dema ... r-decision
En l'absence de réponse sous deux mois, ton recours doit être considéré comme rejeté.

Et à nouveau, si tu lis le jugement dans le topic de Magnus, tu verras le cheminement administratif: entente préalable, recours auprès du CRA, puis tribunal. Tu pourras constater que les délais légaux ne sont pas respectés.

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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Alex18 » 08 févr. 2020 13:09

Oui, c'est ce que nous avons fait, on a envoyé l'entente préalable remplie par notre chir bien en sachant que ça ne doit même pas être demandé à la base.
On l'a envoyé à la CPAM de notre résidence. Mais pour le moment aucune réponse nous a été donné. (J'espère avoir répondu correctement, je suis assez jeune donc je n'y connais pas grand choses.)
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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Dag » 08 févr. 2020 13:43

Il faut dire que ce n'est pas simple. Vérifie bien avec tes parents à quelle étape vous en êtes et ce que vous avez envoyé, ça t'aidera peut-être à y voir plus clair.
- si ce que vous avez envoyé il y a un peu plus de 15 jours est la demande d'entente préalable à la CPAM, normalement, leur silence vaut pour accord. D'après ce qu'on peut lire dans des témoignages sur le forum, on voit qu'il arrive que le refus arrive plus tard que ce délai, ce qui te renvoie quand même à l'étape d'après. Tu peux éventuellement essayer d'appeler la CPAM pour voir si ta demande a été traitée.
- si vous avez déjà essuyé un premier refus sur la demande d'entente préalable et que le courrier envoyé il y a un peu plus de 15 jours est une contestation, ça correspond à ce que j'ai expliqué dans mon post précédent: il fallait l'adresser à la CRA (Commission de Recours Amiable) de votre CPAM. De là, il y a deux mois d'attente pour savoir si le recours est accepté. Si on ne te répond pas, par défaut, le recours est rejeté.
Dans le courrier, tu peux rappeler que l'opération n'est pas soumise à entente préalable et qu'il n'existe aucun critère de rejet (2 ans de psy ou que sais-je) et que le tribunal a déjà tranché pour des cas similaires.
- L'étape suivante est le tribunal, mais tu n'en es pas encore là.

Sais-tu ce que vous avez envoyé ?

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Re: Question Remboursement Sécu

Message par Alex18 » 08 févr. 2020 22:53

Alors en faite on a eu aucun refus. Ce qu'il s'est passé et ce qui nous a poussé à faire cette demande c'est le fait que notre chir nous avait appelé pour annulé l'opération suite à un coup de fil qu'il a passé à la sécurité sociale pour poser une question sur si c'était possible ou pas de passer mon opération en réduction mammaire (c'était bien une mastectomie mais notre chir l'a fait pour essayer de nous arranger en précisant que c'était lié à la transidentité), c'est à ce moment là qu'on a dit à mon chir non et qu'on lui a dit que si j'avais pas les deux ans de suivi psy que la sécu ne rembourserait pas.
Ensuite en souvenir il me semble que avec mes parents dans le dossier on a envoyé l'entente préalable remplie par notre chir, des preuves comme quoi je suis bien "trans" par peur qu'on nous refuse catégoriquement (attestation d'un psychologue, d'un psychiatre, de mon endocrinologue ainsi que de mon médecin traitant), une lettre écrite par moi-même sur mon histoire, un courrier écrit par mon père qui expliquait le pourquoi du comment, avec un document qui prouvait que leur refus était interdit (ça n'a pas été dit comme ça mais on l'a bien fait comprendre) à l'aide d'un document sur la cour de cassation de 2004 (si je ne me trompe pas?).
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