Remboursement mammec Mutuelle

Remboursement, ALD, mutuelles...
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Noal
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Remboursement mammec Mutuelle

Message par Noal » 28 févr. 2023 14:25

Hello à tous,
je viens ici parce que je suis un peu aux fraises sur certaines informations, et difficile de trouver des réponses claires a mes questions..
J'ai parcouru les topics de ce forum en recherche de réponses sans succès, je m'excuse cela dit d'avance si jamais j'ai loupé une information déja donnée dans un topic

J'ai mon rendez vous pour ma mammectomie de planifiée, j'ai eu le devis du chirurgien avec les montant du remboursement de l'assurance maladie indiqués, depassement d'honoraires etc... que j'ai transmis a ma mutuelle qui m'a donné une approximation de mon remboursement
Dans le remboursement chaque montant remboursé était accompagné d'une petite mention qui m'a un peu interpelé :

"4- Pour votre parfaite information, nous vous précisons que les actes à visée purement esthétique non pris en charge
préalablement par la Sécurité sociale, ne pourront faire l’objet d’un remboursement par Génération"

Est ce que quelqu'un s'est confronté a ce cas de figure, et est ce que j'encours le risque que ma mutuelle considère ca comme un acte a visée purement esthetique ? Ca dépend de la sécu de ce que j'ai compris mais comment je peux savoir si elle prendra bien une partie de l'operation en charge avec les montants du devis ?
Pour le CCAM indiqué j'ai "QEFA007", j'ai l'impression que c'est un acte remboursé dans tout les cas par la sécu mais j'ai un gros doute j'avoue

J'ai pas encore l'ALD mais je vais faire la démarche pour l'obtenir, d'ailleurs lorsqu'on a l'ALD est ce que ca fonctionne comme la mutuelle, on paye puis on est remboursé ensuite, ou bien il faut montrer son certificat pour que la somme remboursée soit de suite déduite ?

Excusez mon ignorance lol et merci d'avance

John
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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par John » 28 févr. 2023 14:35

Je dis peut être une connerie mais il me semble que l'ALD ça fonctionne que pour les remboursements de testo. Je sais pas comment cela dit, je laisse un concerné te répondre ^^'

Pour le remboursement de ta mutuelle en général, la mutuelle rembourse si la sécu prend en charge. Comment est codée l'opération par ton chirurgien ? Si c'est en qema013 (réduction mammaire, avec un 2 sur ta carte vitale) ou qefa002 (gynécomastie, avec un 1 sur ta carte vitale) tu devrais pas avoir de problème.

Edit: j'ai loupé l'info en lisant ton message, je sais pas ce qu'il en est pour le code qefa007

Noal
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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par Noal » 28 févr. 2023 14:39

Alors l'opération est codée QEFA007, ma carte vitale demarre par le 2 comme j'ai pas encore fait mes changements de papiers etc.. Ca risque de poser probleme ?

couss
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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par couss » 28 févr. 2023 15:19

Salut, je viens de vérifier à quoi correspond ce code donc il s'agit d'une "mastectomie souscutanée avec exérèse de la plaque aréolomamelonnaire", il est bien précisé que ce code n'est pas soumis à entente préalable.
En théorie, la sécu en voyant le code ne doit aucunement se poser la question, tu es pris en charge. Elle rembourse donc la somme de 125.40 euros. Si ta mutuelle a en formule "prise en charge hospitalisation : 200%" cela veut dire qu'elle rembourse deux fois 125.40 euros, en plus des 125.40 de la sécu. Si le montant hospitalisation est de 700% c'est 7 fois le montant de la sécu etc. La mutuelle peut aussi prendre en charge une chambre particulière, tout dépend de la formule que tu as choisi.
Dans les faits : si le chir donne un devis de 4000 euros, tu vois vite qu'il y a une grosse partie de la somme à fournir de ta poche. Certain.e.s chir demandent en tout illégalité une entente préalable de la part de la sécu, en se basant sur un vieux protocole de 1989... Ce protocole est remis en question a été complètement réinterrogé récemment. Si la sécu refuse l'entente préalable, car estime que tu ne bénéficie pas de deux ans de suivi psychiatrique, elle refuse dans ce cas tout remboursement et donc la mutuelle ne prendra pas en charge. Il est toutefois complètement possible de contester la décision de la sécu et d'obtenir par la suite le remboursement sécu + mutuelle. Mais en attendant il faut avancer les sous.
Impose ta chance, serre ton bonheur et va vers ton risque. À te regarder, ils s'habitueront.
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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par j3r3mix » 28 févr. 2023 16:22

John a écrit :
28 févr. 2023 14:35
Je dis peut être une connerie mais il me semble que l'ALD ça fonctionne que pour les remboursements de testo. Je sais pas comment cela dit, je laisse un concerné te répondre ^^'
L'ALD couvre tout ce qui a été listé dans le formulaire de demande : psyCHIATRE (non, un psyCHOLOGUE ne peut pas passer pour remboursement car pas docteur à proprement parler), endocrinologie et chirurgies. Avec ça tu n'avances aucun frais, et tout est couvert dans le secteur public. Dans le secteur privé l'ALD ne te sera pas vraiment utile, et il faudra plutôt te tourner vers ta mutuelle.

A savoir qu'une ALD a une durée limitée dans le temps, donc à suivre si tu souhaites renouveler par la suite. Autre info importante, avoir une ALD te suivra si tu souhaites contracter un prêt par la suite ; pour ma part j'en ai fait une, l'un de mes praticiens était un peu à cheval là-dessus, et maintenant que je pense de plus en plus à acheter, je le regrette un peu.

Noal
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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par Noal » 28 févr. 2023 16:51

Ah ok merci beaucoup pour vos éclaircissements !

Donc en gros pas d'entente préalable, mais si j'ai bien compris je suis pas non plus a l'abri de mauvaises surprises de la part de la sécu au moment du réglement ? J'aimerais pouvoir prévoir la somme la plus confortable possible et j'ai l'impression qu'il faut partir du principe que faut tout payer dans le doute..
Ma mutuelle rembourse quand meme tres bien d'après leurs estimation, c'est juste cette mention sur le refus de la sécu en cas de "visée purement esthetique" qui laisse planer un gros doute

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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par couss » 28 févr. 2023 17:07

Noal a écrit :
28 févr. 2023 16:51
Ah ok merci beaucoup pour vos éclaircissements !

Donc en gros pas d'entente préalable, mais si j'ai bien compris je suis pas non plus a l'abri de mauvaises surprises de la part de la sécu au moment du réglement ? J'aimerais pouvoir prévoir la somme la plus confortable possible et j'ai l'impression qu'il faut partir du principe que faut tout payer dans le doute..
Ma mutuelle rembourse quand meme tres bien d'après leurs estimation, c'est juste cette mention sur le refus de la sécu en cas de "visée purement esthetique" qui laisse planer un gros doute
Ce n'est pas eux de décider si c'est esthétique ou pas, à partir du moment où c'est référencé comme acte de soin (c'est le cas ici) et que la sécu rembourse, la mutuelle remboursera. En revanche, la clinique doit être claire sur son devis, je vois certaines cliniques facturer des photographes ou marquer "forfait esthétique " pour parler de séjour en chambre particulière, là c'est normal que la mutuelle dise non.
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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par Noal » 01 mars 2023 10:01

Ok je comprends mieux tout ca du coup, pour le devis j'ai vu aucune douille de ce type donc ca devrait aller.. encore merci pour les réponses :)

Pour l'ALD j'ai un doute du coup, c'est dans le secteur privé mais le chirurgien qui est habitué a avoir des clients ftm m'a dit que ce serait mieux pour moi de l'avoir niveau dépenses ; je vais y reflechir car c'est vrai que ca peut devenir handicapant quand on veut faire des prêts etc

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Re: Remboursement mammec Mutuelle

Message par couss » 01 mars 2023 13:46

Pour les parcours trans masculins, je ne trouve pas que l'ALD soit vraiment rentable puisque nos soins ne sont pas très rapprochés (contrairement à de l'orthophonie ou du laser pour les femmes trans). Elle se justifie pour les bloqueurs hormonaux qui coûtent hyper cher (bien plus que l'androtardyl) et pour des opérations lourdes avec soins longs comme les phallo ou si il y a besoin de beaucoup de rééducation de kiné (post mammec mais c'est rare) ou si il y a un suivi psychiatrique hebdomadaire. Si tu n'es pas dans ce cas là, une mutuelle fera très bien l'affaire, te remboursera mieux, ne te suivra pas et en plus elle sera utile pour pleins d'autres soins hors transition.
L'ALD t'évite d'avancer les frais mais il y a d'autres moyens de s'arrange (paiement par chèque avec encaissement en fin de mois, paiement par carte à débit différé comme ça tu obtiens le remboursement avant que le compte ne soit débité.)
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