Arguments pour recours + autres demandes d'accord liées à l'opération

Remboursement, ALD, mutuelles...
Répondre
kyria
Caillou
Caillou
Messages : 66
Enregistré le : 07 févr. 2021 20:38
Localisation : Normandie
Situation : Trans
Genre : Masculin
Pronoms : il
Suivi psy : Oui
Prénom : Oui

Arguments pour recours + autres demandes d'accord liées à l'opération

Message par kyria » 23 avr. 2021 10:44

Bonjour,

Ma demande d'accord pour effectuer ma mastectomie a été rejetée.

J'aimerais effectuer un recours, en demandant à mon médecin traitant, dont le cabinet se situe dans la même ville que mon domicile , de justifier du besoin de l'opération. Mais est-ce utile puisque, ce qui est pointé dans le rejet de la CPAM/CNAM, s'appuie sur l'ancien protocole (donc ce n'est pas le besoin qui est nié, mais ce sur quoi la Sécu s'appuie pour effectuer ses remboursement qui est mis en avant) : 2 ans de suivi tripartite, avec le remboursement du code CCAM en conséquence ?

Concernant non pas la légalité administrative (le rapport de la HAS et les pratiques posant problème) mais la justification du besoin lui-même, comment justifier le fait que mon opération ne peut être réalisée en Normandie (p.ex. sur Rouen) mais doit avoir lieu sur Paris ? J'ai en effet choisi le Dr. R. à la Clinique du Mont Louis. Lui retaille la longueur des mamelons. Est-ce courant chez les chirurgiens ? Comment vérifier et prouver qu'aucun autre chirurgien à moins 100 km ne puisse réaliser la retaille ? Est-ce que le délai (rapide) de l'opération peut constituer un argument valable étant donné ma tentative de suicide d'octobre 2020 et mon hospitalisation consécutive de plus d'un mois ? Voyez-vous d'autres arguments possibles ? Car je suppose que le rendu final ne représente pas un argument recevable aux yeux de la CPAM, n'est ce pas ?

Lemande d'accord préalable pour la mastectomie a été remplie par le chirurgien. Et d'autres demandes d'accord prealable ont été réalisées par mon médecin traitant pour que soit pris en charge le transport. De ce fait, même si la CPAM a refusé de prendre en charge ma mastectomie, est ce que les demandes de transport (liées à l'opération sur Paris) qui ont été faites à part peuvent, elles, être malgré tout acceptées ? (puisque j'ai l'ALD de dysphorie mais que la CPAM a refusé l'opération)

En vous remerciant
Kyria

Jordan
Gravier
Gravier
Messages : 11
Enregistré le : 29 avr. 2021 19:53
Localisation : Ain
Situation : Trans
Genre : Masculin
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui

Re: Arguments pour recours + autres demandes d'accord liées à l'opération

Message par Jordan » 01 mai 2021 04:38

Bonjour,

Le refus de la prise en charge est peut-être lié au fait de te faire opérer dans un établissement de soins privé. Le plus simple est de saisir au plus tôt le médiateur de la CPAM, c'est lui qui est le premier interlocuteur en cas de litige. Tu trouveras les informations relatives aux recours possibles sur ameli.fr

Attention à la différence entre mastectomie et mammectomie, ce sont deux actes différents.

Le chirurgien qui pratique la spécificité de ton opération doit être en mesure de savoir et attester qu'il est effectivement le plus proche de ton domicile à effectuer ce type de chirurgie.

Si il y a refus de prise en charge, de facto toutes les démarches liées à l'intervention deviennent caduques.

En cas de besoin n'hésites pas à prendre contact avec une association qui assure une permanence juridique ou les conseils d'un avocat. Le litige à son plus haut niveau se règle au TASS (tribunal des affaires de la sécurité sociale).

La vie est un long combat, mais il vaut la peine de le vivre. N'oublie jamais que chaque chose arrive au bon moment. Même si l'on a parfois l'impression du contraire. Mourir ne va pas dans le sens de ce que tu veux. Arrêter de souffrir est ce que tu veux. L'ennui avec la mort c'est le caractère définitif. En cas de grande souffrance qui te donnes envie d'en finir, pense que tu ne veux pas en finir avec la vie mais avec ta douleur. Prends soin de toi et n'hésites pas à m'écrire si ça ne va pas fort.
Regarde ton but et bat toi, tu n'en seras que plus fort.

Amicalement,
Jordan.
"Je ne perds jamais. Soit je gagne, soit j'apprends." N. Mandala (y)

Magnus
Pierre moussue
Pierre moussue
Messages : 761
Enregistré le : 13 nov. 2016 20:46
Localisation : Quimper City
Situation : Trans
Genre : homme
Pronoms : il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui
Hystérectomie : Oui
Prénom : Oui
État civil : Oui
Contact :

Re: Arguments pour recours + autres demandes d'accord liées à l'opération

Message par Magnus » 07 mai 2021 21:32

Jordan, non la mammectomie n'existe pas, c'est la mastectomie (qu'un homme cis peut subir aussi). on parle de mammec chez les personnes trans, mais c'est juste un nom qu'on donne à la mastectomie. si tu vas sur le site de la ccam, tu verras qu'il n'y a pas d'acte "mammectomie".

pour le privé/public, qu'il y ai des refus de prise en charge, c'est possible dans les 2, c'est pas systématiquement le privé qui bloque (sinon ceux qui sont opéré à Plérin -hôpital privé- n'auraient pas de prise en charge).

sinon en effet, comme dit Jordan, il faut passer d'abord par la Commission des Recours à l'Amiable puis en cas d'échec au Tribunal Administratif des Affaires de la Sécurité Sociale....

Répondre