Remboursement mammec et accord sécu

Remboursement, ALD, mutuelles...
Avatar de l’utilisateur
ChemKa
Gravier
Gravier
Messages : 14
Inscription : 22 Nov 2016 22:07
Âge : 23
Localisation : France
Situation : Trans
Genre : Neutre
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui

Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar ChemKa » 22 Nov 2016 23:10

Bonjour tout le monde,
Je me permets de faire ce sujet à la suite de ma petite aventure de ces derniers jours. Je vais (enfin) me faire opéré, la mammec a lieu le 28 novembre, à la clinique de champagne, à Troyes. Le chirurgien ne m'a demandé aucun dépassement, et du coup je lui avais demandé si tout serai pris en charge par le sécu et il m'avait assuré que oui. Seulement, deux semaines avant l"opération, il m'a appelé pour me dire qu'il était obligé d'annuler l'opé car la sécu ne voulait pas donner son accord. En appelant la sécu, la personne que j'ai eu au téléphone m'a expliqué que je ne rentrais pas dans les conditions de remboursement car je n'étais pas suivi depuis au moins 2 ans, et que je ne me faisais pas opéré par un chirurgien des équipes hospitalières, donc pour moi la plus proche aurait été Paris.
Outré face à ces deux raisons ridicules et inadmissibles, j'ai commencé à me renseigner par moi-même pour les contrer. Par rapport au deux ans de suivi, j'ai dit que j'avais déjà vu un psy avant, et que j'avais simplement l'ALD après un certain temps dans ma transition. Et ensuite j'ai bien expliqué qu'aujourd'hui en France je trouvais ça hallucinant qu'on ne laisse pas le libre choix de son chirurgien. La personne de la sécu m'a alors expliqué que en soi rien n'était écris dans mon dossier et que si le chirurgien ne l'avait pas appelé pour la demande d'accord préalable alors il n'en aurait rien su et aurai remboursé l'opé sans soucis. Alors on a décidé de faire comme si on ne s'était jamais eu au téléphone et que le chirurgien n'avait qu'à m'opéré et envoyé la facture à la sécu.
Voila, j'espère que mon expérience pourra servir à d'autre, et au final, harcelé la sécu permets d'avoir ce qu'on veut au final ! Alors que si je les avais laissé faire j'aurai du attendre encore 6 mois, voir plus parce que avoir un rendez vous et une opé en équipé off, ça aurait été bien plus dur !!!
Je vous souhaite une bonne journée, et n'hésitez pas à partager vos expériences !

Puspos
Gravier
Gravier
Messages : 5
Inscription : 14 Nov 2016 22:17
Âge : 23
Localisation : Toulouse
Situation : Trans
Genre : Masculin
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui
Hystérectomie : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Puspos » 27 Nov 2016 23:49

Oh t'as eu bien de la chance , felicitation. J'espere que ça va bien se passer. Tiens nous au courant de ton état, ton opé etc

Avatar de l’utilisateur
PauSG
Gentil Modo
Gentil Modo
Messages : 287
Inscription : 30 Oct 2016 22:56
Âge : 30
Localisation : Paris
Situation : Trans
Genre : Mec trans
Pronoms : il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui
État civil : Oui
Contact :

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar PauSG » 28 Nov 2016 09:51

C'est cool que tu ais eu gain de cause, tu as bien fait de ne rien lâcher!

Bonne chance pour ton opé tout à l'heure!
Le blog de mon parcours: http://transboiramble.blogspot.fr/

Avatar de l’utilisateur
Bluepoppy
Caillou
Caillou
Messages : 54
Inscription : 13 Nov 2016 22:09
Localisation : Lyon
Situation : Trans
Genre : Demiboi
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Bluepoppy » 28 Nov 2016 19:40

Salut, je profite de ce message pour vous demander conseil.

Je serai opéré en février par le docteur B. à Lyon, et suivant ses conseils je dois envoyer la demande d'accord préalable à la sécu maintenant. (J'ai même un peu de retard.)
Il est connu que sur Lyon, le médecin conseil pose problème et a tendance à demander, lui aussi, deux ans de suivi psy et un protocole qui est celui des équipes hospitalières.
Je n'ai pas deux ans de suivi psy, je suis suivi par un médecin du planning familial de Grenoble et non un endocrinologue, bref mon parcours ne ressemble ni de près ni de loin à un dossier en règle pour eux.

Je me demande donc si je ne devrais pas juste mettre la demande d'accord préalable du chirurgien, sans le moindre justificatif, ou s'il est plus avantageux de mettre ce que j'ai à savoir une attestation du psychiatre. Je pourrais aussi mettre une ordonnance de testo, et c'est à peu près tout. Peut-être que le dossier sera plus "discret" s'il n'y a que la demande du chirurgien... Est-ce qu'on est sensés ajouter autre chose, une photocopie de carte d'identité, etc ?

Aussi, après avoir lu le témoignage ci-dessus, est-ce qu'il ne vaut pas mieux prendre le risque de payer tout, faire envoyer la facture par le chir et croiser les doigts ?

Dernière possibilité : envoyer ma demande en recommandé, et si je n'ai pas de réponse sous quinze jours, utiliser la règle qui dit qu'une demande est acceptée sous quinze jours. Mais concrètement, j'ai aussi besoin d'un justificatif papier de l'acceptation à montrer au Dr B. pour ne pas avoir à payer la part sécu/mutuelle avant l'intervention. J'ai lu qu'un courrier n'était envoyé qu'en cas de refus... Et attendre le refus pour le contester, sans être sûr, bonjour le stress. Donc je ne suis pas sûr de comment procéder une fois ma demande envoyée.

Que faire d'après vous ?

Avatar de l’utilisateur
Darko
Gravier
Gravier
Messages : 37
Inscription : 13 Nov 2016 23:45
Âge : 20
Situation : Trans
Genre : Homme
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Darko » 02 Déc 2016 22:57

Bluepoppy je me fais également opéré par le Dr. B à Lyon en janvier,
pour cette fameuse règle de "15 jours sans réponses = accord" , j'ai dit ça à la secrétaire et elle m'a dit qu'ils répondront et qu'il leur faut de toute façon une réponse. J'ai envoyé l'accord préalable avec une lettre qu'avait rédigé le Dr. B avec les signatures de l'endocrinologue et le psychologue (le psychologue qui m'a fait l'ALD) et j'ai eu une réponse en moins de 15 jours avec un accord. Il ne t'a pas fait cette lettre ?

Avatar de l’utilisateur
Bluepoppy
Caillou
Caillou
Messages : 54
Inscription : 13 Nov 2016 22:09
Localisation : Lyon
Situation : Trans
Genre : Demiboi
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Bluepoppy » 03 Déc 2016 13:54

Erf, non, que dalle :( Il a juste griffonné un truc en bas de la demande d'accord préalable du style "transexualisme indiscutable"...
Je pense que comme je lui ai dit que j'avais pas deux ans de suivi ni d'endoc il a jugé qu'il fallait pas faire cette lettre ?
Du coup j'ai envoyé ma lettre quand même y a trois jours, avec juste l'attestation du psychiatre et la demande du chirurgien. J'espère que je n'aurai pas de refus :(

Avatar de l’utilisateur
Darko
Gravier
Gravier
Messages : 37
Inscription : 13 Nov 2016 23:45
Âge : 20
Situation : Trans
Genre : Homme
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Darko » 03 Déc 2016 15:19

Ah oui c'est peut-être parce que j'ai 2 ans de suivi effectivement qu'il a fait cette lettre.. :?
Je croise les doigts pour toi ! :tchin:

Avatar de l’utilisateur
Bluepoppy
Caillou
Caillou
Messages : 54
Inscription : 13 Nov 2016 22:09
Localisation : Lyon
Situation : Trans
Genre : Demiboi
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Bluepoppy » 10 Déc 2016 20:39

J'ai reçu le refus aujourd'hui. Je l'ai bien mauvaise, d'autant que c'est bien adressé à "Madame". Histoire de remuer le couteau dans la plaie.

"La prise en charge par l'Assurance Maladie des actes en rapport avec le transsexualisme est une procédure exceptionnelle. Le protocole mis au point avec le Conseil National de l'Ordre et le Ministère de la Tutelle doit être respecté, en particulier :
- le suivi d'au moins deux ans par une équipe composée d'un psychiatre, d'un endocrinologue et si possible d'un chirurgien,
- la rédaction d'un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes."

J'avais beau m'y attendre, ça m'énerve, surtout en sachant que c'est inégal d'une fois sur l'autre, et que ça dépend des régions. Equipe, ça indique clairement équipe hospitalière, puisque c'est leur protocole qui est décrit...
Voilà, la réponse est arrivée au bout d'une semaine donc impossible de faire valoir les 15 jours de délais.

Avatar de l’utilisateur
ChemKa
Gravier
Gravier
Messages : 14
Inscription : 22 Nov 2016 22:07
Âge : 23
Localisation : France
Situation : Trans
Genre : Neutre
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui
Chirurgie du torse : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar ChemKa » 11 Déc 2016 16:23

Ben écoute, moi c'est ce qu'ils m'ont dit par téléphone, et à force de les harceler, ils ont fini par accepter. Je leur ai prouvé par a+b que ce qu'ils disaient c'était de la merde. Pour les deux ans de suivi j'ai dit que j'étais suivi depuis plus de 2 ans, seulement pas en ald. Après je crois que tu es en équipe off ?

Avatar de l’utilisateur
Bluepoppy
Caillou
Caillou
Messages : 54
Inscription : 13 Nov 2016 22:09
Localisation : Lyon
Situation : Trans
Genre : Demiboi
Pronoms : Il
Suivi psy : Oui
Hormoné : Oui

Re: Remboursement mammec et accord sécu

Messagepar Bluepoppy » 11 Déc 2016 20:58

Salut ChemKa,
non je suis en parcours privé. Le souci c'est que je n'ai pas deux ans de suivi psy, j'ai été suivi un an pré-transition, et plus récemment, je suis suivi par une nouvelle psy depuis trois mois.
Je vais peut être essayer de les appeler si ça peut donner un résultat, même si l'idée de batailler avec eux m'angoisse pas mal, si y a un précédent, ça peut valoir le coup et faire changer les choses :T Après j'imagine que tu n'as pas le même médecin conseil, je sais qu'à Lyon ils sont connus pour leurs refus.


Revenir vers « Sécurité sociale, mutuelles et remboursement »



Qui est en ligne ?

Utilisateurs parcourant ce forum : Aucun utilisateur inscrit et 1 invité